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items: 牙体牙髓病学-口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病
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items: 牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗）
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牙体牙髓病学-口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病
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date: 2022-08-16T09:40:00+00:00
description: 步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 口腔检查 第二章 牙发育异常和着色牙 第三章 牙外伤 第四章 牙慢性损伤 第五章 牙本质过敏症 第六章 牙体硬组织非龋性疾病的治疗本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/33/，转载请注明出处。本文的目的是介绍口腔检查与牙体非龋性硬组织疾病。本文写作日期为2022年8月16日。第零章 小知识Turner牙，指乳牙根尖周感染导致恒牙胚釉质发育不全/釉质矿化不全。1岁以内：上136，下1236；1~2岁，上2；2~3岁以后：457。遗传性乳光牙本质，是常显疾病，但可以隔代遗传。只有10~30%的先天性梅毒患者有牙齿表现。梅毒牙多见于上1、6，下1、2、6。Hutchinson teeth，哈钦森牙，指梅毒牙表现中的半月形切牙。四环素降解过程可被阳光促进，所以四环素牙中，前牙唇面先变色。牙嵌入性脱位，后续牙髓坏死发生率为96%。如果是年轻恒牙，一般不会拉出复位，而是等其自然萌出（一般半年内）；对成熟恒牙，可进行复位，但在复位后两周就应做根管治疗。一些根折牙初诊时电测无反应，6~8周后又有反应，可能是因为血管神经“休克”。第一章 口腔检查检查前要进行一些准备。诊室环境应该干净整洁，物品摆放有序，医师穿戴整齐、指甲剪短。检查下颌牙时，一般应该使得下颌牙平面平行于地面；检查上颌牙时，上颌牙平面和地面成45°。另外还要注意3点，灯光不要照射到患者眼睛，医师注意保持较舒适的坐姿（不要长时间弯腰低头，会缩短职业生涯），口镜等器械不要紧压病人口腔黏膜。尤其是第三点，医师经常在转身或长时间操作后忘记，比如在树脂充填修复上颌前牙时，口镜放在前庭沟，紧紧压在牙根部的黏膜上，非常痛，影响就医体验。一般来说可以向外拉（嘴唇、颊、口角），但是不要向内猛压（牙槽骨、舌头、口角）。1.口腔一般检查（1）问诊（inquisition），主要问的内容是 主诉（包括症状、部位、时间）、现病史、既往史、全身状况、家族史。（2）视诊（inspection），从见到病人第一眼就开始，观察患者的精神状态、营养情况、年龄大小、颌面部。观察口腔内时，要注意观察牙（颜色、形状、排列、缺损缺失）、牙周、黏膜（颜色、有无溃疡窦道、舌情况）。（3）探诊（exploration probing），检查牙齿（主要是龋病等缺损）、牙周（勿用尖头刺，用钝处探）、窦道（圆头探针插入窦道查找来源）。（4）叩诊（percussion），注意不要用尖头叩牙齿。另外要注意，叩诊是从正常牙逐渐过渡到患牙，程度分为（-）无、（±）不适或可疑、（+）轻痛、（++）中痛、（+++）重痛，第二个符号电脑输入打 正负 。垂直叩诊检查根尖周炎，水平叩诊检查牙周炎，对急性根尖周炎的患者要控制力度。（5）触诊（palpation），主要检查颌面部、淋巴结、颞下颌关节、牙周、根尖周。检查颞下颌关节时，食指中指放在患者耳屏前，做开张口、侧方运动。另外还可检查开口度，3根手指、2根手指、1根手指、0分别为正常、I°受限、II°受限、III°受限。（6）嗅诊，有无口臭、恶臭。（7）松动度，对前牙夹住切端，后牙把镊子闭合放在颌面窝，从唇舌、近远中、合根三个方向轻轻摇动检查。晃动方向为一个或松动范围在1mm以内为I°松动，两个方向或1~2mm为II°，三个方向或2mm以上为III°。（8）咬诊，检查咬合痛及接触高点，可空咬、咬棉签/棉球，也可咬蜡片或咬合纸。（8）冷热诊，选好对照牙（对侧同名牙>对合同名牙>正常邻牙），用低于10℃的器械做冷诊，高于60℃为热诊。注意不要强烈刺激，热痛强烈时应立即给冷水。2.特殊检查（1）电测，选好对照牙（对侧同名牙>对合同名牙>正常邻牙）。注意心脏起搏器者禁用。（2）诊断性备洞，判断牙髓是否坏死，磨到牙本质时活髓应该有反应。（3）局麻法，对于三叉神经痛和牙髓炎痛的区分，或者上下颌牙痛的区分，可采用局麻法判别。局麻法不能用于同侧同合牙。（4）穿刺检查，抽出肿胀的液体内容物，肉眼观察、送病检。3.影像检查包括X片（根尖片）、咬翼片、全景片、CBCT（分双侧大范围和单侧小范围）。具体见口腔影像学。4.实验室检查包括血、尿、粪检查，还有细菌学、细胞学、活检。一般门诊拔牙时尽量都先查血，注意凝血和艾滋等传染病。5.病历的书写一般小诊所可能都不怎么写病历，或者只是用纸质记录本简单记录一下就诊时间和操作。如果有需要可购买病历系统，或者参考笔者之前的文章 Docker实践——用于小诊所的开源医疗记录系统 ，当然这种病历不应该用于法律用途，只是为了替代纸质记录本。另外还需要知情同意书等，自己开诊所还要涉及口腔知识外的很多内容。病历的内容主要包括以下几个方面：（1）一般资料，如姓名、性别、年龄、民族，身份证号、联系方式等。（…

牙体牙髓病学-根管治疗
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date: 2022-08-11T08:15:00+00:00
description: 步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 根管治疗术 第二章 髓腔应用解剖与开髓 第三章 根管预备与消毒 第四章 根管充填 第五章 显微根管治疗与根管外科 第六章 根管治疗并发症及根管再治疗 第七章 根管治疗后的牙体修复本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/30/，转载请注明出处。本文的目的是介绍根管治疗相关技术。本文写作日期为2022年8月11日。第零章 小知识管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支、有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉、无主根管）。Tomes根，指下4两个或两个以上的牙根。Schneider法描述根管弯曲程度：连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲。第一章 根管治疗术根管治疗的历史悠久，目前牙髓治疗已发展成为一门重要的分支——牙髓病学（endodontology）。根管治疗的步骤可分为预备、消毒、充填，关键是彻底清除感染源，或防止感染。根管内感染的细菌主要以生物膜形式（可不断分离出游离细菌）存在，前期主要是兼性厌氧菌，后期被专性厌氧菌取代。细菌在生物膜中的抗药性大大增加，需要多方法、多药物联合消毒。在根管治疗失败的根管中，常有粪肠球菌和白色念珠菌。牙本质小管的直径在1~4μm，细菌的直径约1μm，所以细菌可藏在牙本质小管内。根管内一些位置难以机械清洁，主要有：管间交通支（不同根管间水平/网状/弧形）、副根管（髓室底到根分叉）、副孔（髓室底到牙周膜）、根管侧支（根管到根侧）、根尖分歧（根管在根尖的细小分支，有主根管）、根尖分叉（根管在根尖分叉，无主根管）、牙本质小管（接近根管、直径>1μm的牙本质小管）。感染根管可分为3类：（1）活髓牙，牙髓已受不可复损害，但深部未感染或轻微感染，惯称非感染根管。对活髓牙根管治疗又称牙髓摘除术（pulpectomy）。治疗重点在无菌操作。（2）死髓牙，惯称感染根管。治疗重点在消毒、封药。（3）再治疗牙，作为感染难以控制的牙对待，治疗上应分析既往治疗失败原因，有无解剖特殊性、操作缺陷、微渗漏，必要时进行细菌培养、药敏试验，更进一步可行根管外科手术。根管治疗的适应证与非适应证：根管治疗的大前提是有足够牙周组织支持、有保留价值的患牙，患者无张口受限、全身情况良好。根管治疗适用于以下情况：（1）不可复性牙髓炎（2）牙髓坏死（3）牙内吸收（4）根尖周炎（5）牙根已发育完成时的移植牙、再植牙（6）一些非龋性牙体硬组织疾病，如重度釉质发育不全/氟牙症/四环素牙等需要全冠/桩核冠修复；重度磨损导致牙本质敏感、脱敏治疗无效；隐裂牙需要全冠修复；牙根纵裂需要截根手术，对患牙的非纵裂根管。（7）其他治疗需要而牙髓正常的情况，如错位/扭转牙、预备必定露髓的；颌面外科治疗需要的。（8）牙周牙髓联合病变治疗需要。根管治疗一般没有绝对的非适应证，但有些情况还是不适合做根管治疗，如张口受限、无法操作；全身情况不良、无法耐受治疗过程；牙周/牙体严重缺损而无法保留或无保留价值的患牙。根管治疗的操作原则：包括3个方面，彻底清除根管内的感染，严密充填防止再感染，尽量保存牙体。（1）彻底清除根管内的感染：根管数目形态常十分复杂，Tomes根（下4两个或两个以上的牙根）、C形根（磨牙，下7最常见）等；根管常弯曲，描述弯曲可使用Schneider法（连接根管弯曲起始点和根尖孔，该连线与根管长轴的角度，<5°为直根管、10~20°为中度弯曲、>20°为重度弯曲）；根管截面可能是卵圆、长卵圆、扁形等，有时根管壁难以清理；最后还有侧副根管（根管侧支、根尖分歧/分叉、副根管、管间吻合）。所以根管预备需要多种方法综合，包括机械预备（大概清理50%的根管壁面积），化学预备及消毒（要注意兼顾有效性和安全性，避免损伤正常组织，临床一般用1%次氯酸钠+EDTA/枸橼酸，或2%氯亚明，或2%洗必泰），对感染根管还可封药（非感染根管一般不封），一般用氢氧化钙糊剂，或抗生素+皮质类固醇糊剂，或樟脑酚（CP）、甲醛甲酚（FC）等酚类药物，酚类药物一般不推荐使用（挥发性强，毒副反应大），必须要用时使用棉球蘸少量药液放于髓室即可，不做根管内封药。（2）严密充填防止再感染：根方和冠方都要严密。根方，根管内空间理论上需要用牙胶和封闭糊剂填充满；冠方，短期可进行直接粘结修复，长期来看应当进行固定修复。（3）尽量保存牙体：根管治疗时不能一味追求消毒而对根管切割过多。应当通过确定工作长度、选定初尖锉（确定未预备时根尖孔大小。从小到大，以到达工作长度后有摩擦感的第一根锉为初尖锉）、选定主尖锉（确定预备后根尖孔大小，一般比初尖锉大…

牙体牙髓病学-牙髓病和根尖周病（除根管治疗）
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date: 2022-08-07T00:11:00+00:00
description: 步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点 第二章 病因及发病机制 第三章 病史采集和临床检查方法 第四章 牙髓病的临床表现及诊断 第五章 根尖周病的临床表现及诊断 第六章 牙髓病和根尖周病治疗概述 第七章 活髓保存与根尖诱导成形术本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/28/，转载请注明出处。本文的目的是系统性介绍牙髓病、根尖周病的概念，病因，治疗及诊断。本文写作日期为2022年8月7日。第零章 小知识橡皮障暗面朝外，可防止炫光。橡皮障的三种放置方式：1.翼法，夹带障一起放；2.夹法，先夹后障，放置时视野更清楚；3.拼合障孔术，对牙冠大部分缺损或烤瓷全冠牙，连打两孔，夹放在患牙邻牙上。第一章 牙髓及根尖周组织生理学特点牙髓的分层：成牙本质细胞层，无细胞层（形成牙本质时，该层缩小或消失），多细胞层（大量成纤维细胞和储备细胞），中央区（固有牙髓）。牙髓的细胞与胞间成分：细胞：成牙本质细胞，成牙本质细胞突（原浆突）平均直径2μm、长2mm，可贯穿牙本质，一般是占1/3~1/2。成纤维细胞（又称牙髓细胞），主体细胞，可分化为成牙本质细胞。防御细胞，巨噬细胞等免疫细胞。储备细胞，未分化的间质细胞，可分化为各种细胞。胞间成分：胶原纤维，主要是I型和III型，胶原纤维随牙髓成熟而变化：网状/嗜银/原胶原纤维——成熟胶原纤维——不断增长、导致牙髓纤维化；牙髓周边的von Korff纤维。基质，透明质酸和硫酸软骨素。组织液，组织液过多导致牙髓压力增加（正常0.8~1.3kPa，可复性牙髓炎1.7kPa，急性牙髓炎4.6kPa）。牙髓的功能：形成，营养，感觉，防御。形成功能：原发性牙本质，排列整齐；继发性牙本质，萌出后形成，一开始排列整齐、后面拥挤紊乱；第三期/修复性/刺激性/不规则牙本质，若细分，由原来的成牙本质细胞形成的是反应性牙本质（牙本质小管与继发性牙本质的延续），否则称为修复性牙本质（牙本质小管不规则、少，不延续）。骨样牙本质，当修复性牙本质形成过快，基质中一些细胞组织来不及撤走就被困住，形成了类似骨组织的结构。营养功能：毛细血管在成牙本质细胞下比较密集；淋巴管内皮间隙大，通透性强，牙髓压力大时可降低组织压。感觉功能：只有伤害感受器（即疼痛感受器），感觉功能只有产生痛觉。牙髓神经主要来自三叉神经的上颌支、下颌支，神经纤维包括Aδ和C纤维，Aδ纤维有髓鞘、主要在牙髓牙本质交界区，阈值低、尖锐刺痛，主要与牙本质敏感相关；C纤维无髓鞘，遍布牙髓，阈值高、烧灼样疼痛，与牙髓炎疼痛更相关，比较耐无氧环境，所以有时备死髓牙根管也可能痛。牙髓神经分布比较复杂，所以一般急性牙髓炎疼痛常不能定位、有牵涉痛。炎症疼痛主要是由组织压升高、炎症介质对神经末梢直接作用导致。防御功能：免疫细胞，炎症反应，第三期牙本质等。牙髓的增龄性变化：体积变小，继发性牙本质增多，髓室减小、髓角变低、根管变细、根尖孔变小；磨损或龋病会诱导体积加速变小。结构变化，细胞减少、基质黏稠、纤维变性，牙髓营养不良性钙化。功能变化，敏感性降低。根尖周组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。牙骨质：牙骨质的功能主要是连接根面和牙周膜主纤维，还有一些其他生理功能。冠方2/3的牙骨质薄，根尖1/3较厚（主要是细胞性牙骨质），正常情况下根尖1/3不断有细胞性牙骨质沉积，导致根尖孔减小、牙根增长（但是按牙本质牙骨质界即生理根尖孔算，工作长度减短）。解剖根尖孔：根管在根尖区表面的开孔，由牙骨质构成；可能在根尖顶端或侧面（有时可距顶端1mm以上）。组织学/生理根尖孔：牙骨质牙本质交界处，也是根管最狭窄处，还是牙髓组织与牙周组织的分界，一般距解剖根尖孔1mm，是根管预备、充填的根尖止点、根尖基点。牙周膜：分布有触觉、痛觉感受器，侧支循环丰富。牙槽骨：分固有牙槽骨（又称硬骨板）和支持骨。固有牙槽骨薄层、致密，X线片中表现为围绕牙根的致密白线，持续根尖周炎时可能吸收，但矿物质被吸收30~50%时才能在X线片上显示。固有牙槽骨上有许多小孔供血管神经进出，因此又称筛状板。因筛状的结构特点，根尖周病的疼痛没有牙周炎强烈。第二章 病因及发病机制目前并未完全探明发病机制，一般认为引起牙髓、根尖周病的因素主要有细菌感染（主要因素）、物理化学刺激、免疫反应等。一般认为，根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。1.微生物因素炎症牙髓：炎症牙髓临床多继发于龋病，所以主要是一些兼性厌氧球菌、厌氧杆菌。牙龈卟啉单胞菌、微小消化链球菌对龋源性牙髓炎的炎症、坏死关系紧密。当牙髓炎髓腔开放时，在牙髓中则极少检出厌氧菌。感染根管：含有坏死牙髓的根管称为感染根管。其内主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌。根管感染一般有5~8种细菌，其中1~2种优势菌，常见的优势菌有…

牙体牙髓病学-龋病
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date: 2022-08-02T15:22:00+00:00
description: 步骤/目录： 第零章 小知识 第一章 概述 第二章 病因及发病过程 第三章 临床表现与诊断 第四章 龋病治疗 第五章 银汞合金充填 第六章 牙体缺损的粘结修复 第七章 临床实际操作 1.询问病情及其他 2.根据病情分类治疗 3.窝洞预备 4.垫底充填及修形抛光 5.根面龋的治疗 6.龋病治疗的并发症及处理本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/26/，转载请注明出处。本文的目的是系统性介绍龋病的概念，病因，治疗及诊断。本文写作日期为2022年8月2日。第零章 小知识1ppm=1mg/L两颗前牙的邻接面都龋损（III类洞），应一同预备和充填，预备时先预备较大龋损（书上说可保留更多牙体组织，笔者不太懂为什么，有高人解释说可能是因为备完大洞后可活动范围大，备小洞时从邻面方向进入受到限制比较小），充填时则先充填较小窝洞（可能因为先充小洞可为大洞形成邻面提供参考）。外伤性牙折需要牙体修复时，只预备斜面，不要进一步备洞；磨损或酸蚀症等缺损，也是仅将洞壁磨粗糙、备一下斜面即可。临床上暂封一般指Cavit，一种不含丁香油的成品暂封材料，外观上是约4x4x4cm的圆柱形小桶，使用时用镊子尾部挖一点材料放到治疗盘中备用。其他牌子暂封的有IRM、Ceivitron等。第一章 概述龋病，tooth decay 或 dental caries ，指在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。主要病理改变为无机物脱矿、有机物分解。从颜色上，早期龋病白垩色——黄褐色或棕色——缺损。唐代《新修本草》银膏补牙——银汞合金。龋病流行病学概念：患病率，在调查时点，一定人群中的患龋频率；发病率，在特定观察期间（一般以年为单位），特定人群新发病（患龋）的频率；DMF（decayed-missing-filled，龋失补），指龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数总和；DMFT（tooth），指受检人群中人均患龋的牙数；DMFS（surface），指受龋累及的牙面数。龋病好发：恒牙，下6（22%）、下7（10%左右）、上6、上7、4/5、8、上前、下前；乳牙，下5、上5、4、乳上前、乳下前。患龋率，乳下前>恒下前。牙面上，咬合>邻面>颊面。下6：合>颊>近>远>舌，上6：合>近>腭>颊>远，上2：舌>唇。龋病发病率随着人类食物摄入增加而增加。我国目前应对龋病的重点工作是推广窝沟封闭。第二章 病因及发病过程牙菌斑，分龈上菌斑（G+占61.5%）、龈下菌斑（G-占52.5%）。下文的菌斑一般指龈上、平滑面菌斑。平滑面牙菌斑从牙表面向外的3层结构：菌斑-牙界面（细菌位于获得性膜上方，但有时获得性膜缺失、细菌直接接触牙面）、中间层（又分稠密微生物层、菌斑体部，前者为稠密的球菌样微生物，厚3~20个细胞深度；后者由各种微生物构成，常呈丛状，占牙菌斑的大头）、菌斑表层。除了平滑面牙菌斑还有窝沟菌斑。牙菌斑的形成：获得性膜形成和初期聚集、细菌迅速生长繁殖、菌斑成熟。获得性膜形成和初期聚集：唾液蛋白或糖蛋白吸附到牙面（或修复材料、义齿、玻璃表面）形成的生物膜（biofilm）称为获得性膜（acquired pellicle）；清洁牙面后20min内即可由无结构物质形成拱形团块，厚5-20μm，即获得性膜；细菌通过表面受体与获得性膜结合。接触碳水化合物后，所有细菌均产酸——pH下降，能产酸的细菌减少——pH下降到5.4~5.5（釉质开始溶解）时，变异链球菌和乳杆菌等少数细菌继续产酸。韦永菌（G-）将乳酸转变为弱酸，减少脱矿。牙菌斑中大部分为G+兼性厌氧菌，主要为链球菌，血链球菌占10%，还有变异链球菌等。随龋病进展，血链球菌、韦永菌减少，变异链球菌、乳杆菌、放线菌、酵母菌增多。牙菌斑中的细菌可合成胞外多糖，在外源性糖原缺乏时维持产酸。变异链球菌是最受关注的致龋菌。牙菌斑的致龋作用：细菌代谢碳水化合物产酸，菌斑屏障、聚酸，局部pH下降，硬组织脱矿。蔗糖（葡+果）易致龋，高频进食易致龋。狗牙呈圆锥形、缺少窝沟、牙间隙宽，不易患龋。釉质龋早期，表层比表面下层更抗龋：表面下层脱矿，表面层pH更高、再矿化。龋病的其他因素：年龄，患龋风险高（婴幼儿~24岁）-低-高（青年~老年）；患龋率女性>男性；种族有一点影响。龋病病因，四联因素理论（细菌、食物、宿主、时间），细菌：主要是变异链球菌，其次是某些乳杆菌、放线菌，主要利用蔗糖产酸，pH5.5以下釉质脱矿；食物：主要蔗糖；宿主：主要是唾液，牙的形态结构，全身状况；时间：龋病进展需要时间。第三章 临床表现与诊断正常釉质呈负性内在双折射，龋病后釉质呈形成双折射。釉质龋的分区：透明带，损害进展前沿；暗带；损害体部；釉质表面层（早期相对完整）。奎宁作浸液可看到暗带、透明带，水作浸液可看到…