零、其它 一、概述 （一）牙周疾病的病因学 （二）牙周疾病的检查 二、牙龈疾病 （一）慢性龈炎 （二）青春期龈炎 （三）妊娠期龈炎 （四）白血病的龈病损 （五）药物性牙龈肥大 （六）牙龈纤维瘤病 （七）坏死性溃疡性龈炎 （八）急性龈乳头炎 三、牙周炎 （一）慢性牙周炎 （二）侵袭性牙周炎 四、反映全身疾病的牙周炎 （一）掌趾角化-牙周破坏综合征 （二）Down综合征 （三）艾滋病 五、牙周炎的伴发病变 （一）根分叉病变 （二）牙周脓肿 （三）牙周-牙髓联合病变 六、种植体周组织疾病 七、牙周医学本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。零、其它螺旋体一般用米诺环素；一、概述牙周病学研究的是发生在牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质的各种疾病。其中，牙龈病局限于牙龈，牙周病则可累及4种支持组织。（一）牙周疾病的病因学：1.牙菌斑（1）牙菌斑生物膜的形成：获得性膜形成；细菌黏附和共聚；菌斑成熟。12h的菌斑可被显示剂着色，9d形成复杂生态，10-30d成熟高峰。（2）牙菌斑生物膜的结构：三维立体结构，内部几乎无氧，厌氧菌；内部水性通道周围，需氧菌。菌斑生物膜的高黏基质可耐干燥、抗药、抗流水冲刷。（3）牙菌斑微生物是牙周病始动因子的证据：实验性研究：1965年，12名学生停止口腔卫生措施，在10-21天内发生了实验性龈炎。恢复口腔卫生措施，1-8天内恢复健康。流行病学调查：牙周病与人群口腔卫生情况相关。机械除菌或抗菌有效：洁治、刮治、根面平整等机械方法除菌有效；甲硝唑等也有效。动物实验：无菌、仅有牙石或丝线义务，无龈炎；有菌，有龈炎。宿主免疫反应：牙周病患者龈沟内有抗体，牙周治疗后抗体反应下降。（4）牙菌斑生物膜的分类：龈上菌斑：龈缘以上，G+需氧、兼性菌为主，导致龋病、龈炎、龈上牙石。主要在冠颈1/3、不易清洁的点隙沟裂邻面。目前对软垢与菌斑不严格区分。龈下菌斑：龈缘以下，又可分为附着性、非附着性菌斑。附着性龈下菌斑：龈上菌斑的延伸，G+兼性、厌氧君为主，导致根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石。非附着性龈下菌斑：在附着性龈下菌斑表面，或与龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮直接接触，G-厌氧菌和能动菌为主，导致牙周炎、牙槽骨快速破坏，是牙周炎进展前沿。（5）牙菌斑生物膜的生态学：略。（6）牙周微生物的致病机制：牙周微生物的直接作用：牙周定植，入侵宿主组织，抑制、逃避宿主防御，损害宿主牙周组织（内毒素，G-菌细胞壁外膜的脂多糖LPS；蛋白酶、胶原酶等；毒素，如白细胞毒素等；代谢产物，如有机酸等）。引发免疫反应的间接作用：重要环节。（7）牙周致病菌：慢性龈炎：黏放线菌等妊娠期龈炎：中间普氏菌坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌等局限型侵袭性牙周炎：伴放线聚集杆菌3种证据充分的致病菌，伴放线聚集杆菌，牙龈卟啉单胞菌，福赛坦纳菌。2.局部和全身促进因素：（1）局部：牙石：沉积在牙面或修复体上，已或正钙化的菌斑及沉积物。分龈上牙石、龈下牙石，龈下牙石常呈黑褐色、小而硬、附着更牢固。危害主要是提供菌斑发展的场所。解剖因素：一些发育异常或解剖缺陷。如附着丧失达根分叉，根面凹陷，釉突釉珠，畸形舌侧沟，牙根形态异常，冠根比例失调（牙周膜受力增加）。骨开裂、骨开窗：骨开裂指根面骨缺损延伸到牙槽嵴，呈V形；骨开窗指骨嵴顶完整、根面牙槽骨缺损（比如上3就很常见）。膜龈异常：系带附着异常（唇颊系带拉住游离龈）；附着龈宽度低。错合畸形：接触区改变、边缘嵴高度不一致等。医源性因素：如充填体悬突，不当修复体设计（单纯龈炎角度， 龈上 > 齐龈 > 龈下 ；修复体表面粗糙；可摘局部义齿的设计与制作；过凸的修复体；外展隙、接触区、边缘嵴恢复不佳），不当修复材料，正畸。合创伤：不正常的合接触或合力过大，导致咀嚼系统各部位的病损。创伤性合包括早接触、过高修复体、牙尖干扰、夜磨牙等。合创伤可分为原发（大合力作用于健康牙周）、继发（支持组织减少，正常情况可以承受的合力无法承受）、兼有。造成合创伤的因素有咬合力过大（最重要的是力的方向），牙周支持力不足，患牙的牙周适应能力。食物嵌塞：不良习惯：口呼吸（常伴上唇过短，上前牙牙龈外露），吐舌（常导致开合），刷牙创伤，咬唇，不当使用牙签，吮指，咬铅笔，夜磨牙，咬紧牙，特殊职业习惯等。牙面着色：色素常伴牙石。（2）全身促进因素：遗传：可能是侵袭性/重度牙周炎发病的主要决定因素之一。一种遗传因素是免疫球蛋白。性激素：内分泌紊乱，如妊娠期龈炎、青春期龈炎。吸烟：重度吸烟者（>10支/天）疾病进展快。吸烟主要影响局部血运、免疫功能。系统疾病：糖尿病；吞噬细胞减少；艾滋病（HIV相关龈炎/牙周炎，主要是白念）；骨质疏松。精神压力：主要是经济拮据带来的精神压力。3.牙周组织的防御机制：（1）上皮屏障：结合上皮的更新约5天，结合上皮还能产生一些抗菌物质。（2）吞噬细胞：龈沟内的中性粒细胞PMN是对抗牙周致病菌的第一道防线。但PMN是双面刃，其释放的炎症因子可加重炎症；单核/巨噬细胞是防御系统的重要组成。（3）龈沟液：即通过沟内上皮、结合上皮从牙龈结缔组织渗透到龈沟的液体，成分主要是血清、附近到上皮/细菌分泌物，如补体/抗体系统成分、白细胞等。龈沟液的作用：流动冲洗；促进上皮附着于牙面（含血浆蛋白）；各种抗体；补体，促进抗体活化；白细胞，防御；多种酶及酶抑制物；丰富营养成分，供给龈下细菌；提供牙石矿化物质；一些抗生素（常用于牙周治疗）。（4）唾液：唾液的流量可润滑，运送各种成分，提供缓冲；唾液蛋白参与菌斑初始形成、矿化，牙石形成；唾液含抗菌成分，如SIgA、溶菌酶等；一些特殊蛋白、可影响生态环境，如富脯蛋白等；各种白细胞，主要是中性粒细胞。（二）牙周疾病的检查：1.牙周组织检查：（1）口腔卫生状况：检查菌斑：用2%碱性品红或其他菌斑显示剂，涂布法或滴在舌尖、患者自己涂，漱口后显色。每颗牙4面（不含合面），取菌斑百分率，即有菌斑的牙面数/总牙面数，<20%时菌斑被控制。检查牙石软垢：观察牙石软垢，+表示附着在颈部不足牙面1/3，++表示1/3~2/3，或/和有散在龈下牙石，+++表示超过牙面2/3，或/和连续而厚的龈下牙石。（2）牙龈状况：色：正常为粉红，异常为深红、紫色等。形：牙龈边缘菲薄，扇贝状，龈乳头锥形充满间隙。苯妥英钠、硝苯地平等药物可引起牙龈肿大。质：正常坚韧有点彩（有些地方也可无点彩）。龈缘位置：游离龈缘在釉牙骨质界的冠方。如果牙龈增生、龈缘向冠方移动，而结合上皮位置不变、无附着丧失，称为假性牙周袋或龈袋；牙龈边缘根向位移称牙龈退缩。附着龈宽度：从游离龈沟底到膜龈联合的角化牙龈的宽度（角化龈宽度则是龈缘到膜龈联合）。一般附着龈宽度>2mm，也有研究说可以<2mm。牙龈出血：健康牙龈探诊不出血。龈沟溢脓：手指从根方向冠方挤压，或者镊子夹棉球轻压。（3）牙周探诊：是牙周炎最重要的检查方法。目的是了解牙周袋或附着丧失。探诊方法：牙周探针（钝头），顶端直径0.5mm。根分叉探诊用Nabers探针。用改良握笔法，以口内相邻牙的合面或近切缘的唇面为支点（这样更稳定，也可口外支点），20-25g力量，探针平行长轴、紧贴牙面探入，避开牙石直到感觉龈沟底轻微阻力，以提插方式移动探针（勿拔出游离龈），邻面探到龈谷，按一定顺序探诊以避免遗漏。探诊内容：PD探诊深度，龈缘到龈沟底的距离，正常2-3mm，这是因为25g的力可进入结合上皮，炎症时则可直达结缔组织；AL附着水平又称CAL临床附着水平，龈沟底到釉牙骨质界的距离，PD减去釉牙骨质界到龈缘距离（若龈退缩，则PD加龈退缩的距离）。AL是区分牙周炎与龈炎的指标；探诊出血，不能作为牙周炎进展的标志，但是不出血意味着牙周组织稳定；龈下牙石；根分叉病变，用普通探针弯头或Nabers探针，从颊舌侧分别探查，内容包括能否探入，探入深度，分叉大小，有无釉珠，根干长度。（4）牙松动度：从两个方面确认动度分级。I°：颊舌向，或生理动度~1mm；II°：颊舌向、近远中向，或1~2mm；III°：三向，或超过2mm。2.合及咬合功能检查：（1）合检查：ICO时安氏几类，有无错合；磨耗是否均匀；有无松动、移位、缺失、倾斜。（2）早接触检查：下颌姿势位到ICO刚接触时，只有少数牙接触，即早接触。（3）合干扰检查：用镊子夹玻璃条，或用牙线，放在后牙，观察前伸合到对刃时后牙有无接触；侧方合时，检查非工作侧。（4）合检查步骤：患者体位为双眼正视前方，然后选择以下方法检查咬合：视诊：初步确定有无异常。扪诊：示指指腹轻按上颌牙F面颈部，患者咬合时感受有无震动。用于检查牙松动的早接触。咬合纸：擦干合面，咬合纸放到下颌，ICO，检查，正常情况蓝色均匀。若有浓密、大范围蓝色，或咬合纸被咬烂，可在合面见到中心白周围蓝，即早接触点。第二次检查时擦去颜色，或者红蓝分开用。蜡片法：厚度均匀的薄蜡片烤软放在合面，ICO，取出后对光透照，菲薄透亮或穿孔处即早接触点。牙线：用于初步检查合干扰。研究模型：对于较复杂的创伤合，取模研究。光合法：光敏材料做的咬合印记膜，咬合形变后可根据偏振光显示不同色彩，输入电脑。合力计：合力计用于测定咬合时最大合力。（5）合创伤的临床指征：有合创伤的牙常松动，而且松动度比骨吸收程度、PD严重；X片见近颈部牙周膜间隙增宽，硬板消失，有时见垂直吸收，受牵拉侧硬板增厚；一些可能与合创伤有关的变化，如牙龈退缩，咬合时牙龈发白，合面出现磨耗平面，根裂等。（6）食物嵌塞及原因：咀嚼时，咬合压力使食物进入邻牙间隙内，即食物嵌塞。分水平型嵌塞和垂直型嵌塞，水平型见龈乳头退缩、外展隙残渣、或有龈缘充血，垂直型患者可指出牙位。嵌塞原因，检查合面边缘嵴有无磨损，邻接触区是否增宽，外展隙是否变窄，对合牙有无充填牙尖、尖锐边缘嵴，有无松动、移位、缺牙、错合。用牙线检查，应稍有阻力通过接触区。3.影像学检查：（1）X片：对牙周炎有重要意义，但要结合临床。牙周的X片常用拍摄法有根尖片、合翼片、曲面体层片。这些片观察的都是牙近远中的牙槽骨情况。根尖片最常用，一般用分角线投照技术；合翼片能平行投照，适于早期发现牙槽嵴顶吸收；曲面体层片可观察全口牙槽骨吸收情况，显示颌骨、髁突情况。在标准根尖片上，牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过2mm时即表示有牙槽骨吸收，分水平吸收、垂直吸收。水平吸收，多在前牙，牙槽骨水平降低；垂直吸收，又称角形吸收，多后牙。骨吸收分3程度，轻度：在根颈1/3内；中度：1/3-1/2；重度：>1/2。如果X片看到牙槽嵴高度降低，但边缘整齐，顶端有硬骨板，骨小梁致密整齐，表明正从吸收中恢复。（2）其他检查：口腔黏膜：注意溃疡、斑纹、色素等黏膜表现。牙：龋齿，牙髓根尖周病。颞下颌关节：弹响，夜磨牙。其他：查血，活检。另外还有一些新兴的检查。二、牙龈疾病指局限于牙龈的疾病，包括菌斑引起的牙龈病（慢性、青春期、妊娠期、药物性），非菌斑引起的牙龈病（病毒真菌，系统疾病的牙龈表现，遗传病）。（一）慢性龈炎：旧称增生性龈炎，又称边缘性龈炎、单纯性龈炎，最常见，60-90%患病率，几乎每个人在一生中总会发生慢性龈炎。1.病因：始动因子是龈缘附近牙面的菌斑，球菌比例下降、G-增多，梭杆、螺旋体、产黑色素杆菌增多，但低于深袋时。牙石、食物嵌塞、口呼吸等可促进菌斑累积。最主要的致病菌是黏性放线菌。2.临床表现：一般局限于游离龈、龈乳头，严重时波及附着龈。（1）自觉症状：刷牙或咬硬物时牙龈出血，也是常见的就诊原因。但是不会自发出血。部分可感到痒胀不适、口臭。（2）牙龈色泽：鲜红或暗红。炎性水肿时光亮。（3）牙龈外形：组织水肿，龈缘变厚、不再紧贴牙面，龈乳头圆钝肥大或球状。附着龈水肿则点彩消失，表面发亮。有时龈缘糜烂或肉芽增生。（4）牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈增生为主时，质地较硬、有弹性。（5）龈沟深度：正常2-3mm，慢性龈炎可超过3mm，但探不到釉牙骨质界，无AL。（6）探诊出血：龈炎时轻探龈沟底即可BOP，常用于牙龈炎症不明显时早期诊断。（7）龈沟液增多：龈沟液增多或溢脓。3.鉴别诊断：（1）早期牙周炎：有无AL，牙槽骨吸收。（2）血液病引起的牙龈出血：是否自发性出血，查血。（3）坏死性溃疡性龈炎：特征性的龈乳头、龈缘坏死，常伴腐败性口臭、明显疼痛。（4）HIV相关龈炎：HIV早期症状之一，可见游离龈缘明显呈火红色线状充血带，称LGE线形牙龈红斑；附着龈可有点状红斑；可自发出血；出现毛状白斑、卡波西肉瘤等。LGE可能与白念有关。（5）牙龈增生为主的慢性龈炎，要与药物性龈炎、牙龈纤维瘤病、白血病、浆细胞性龈炎等鉴别。4.治疗原则：（1）去除病因：洁治。严重者可局部用药，如1%双氧水，0.12-0.2%氯己定，碘制剂。无全身疾病者不应全身用抗菌药。（2）手术：对牙龈纤维增生明显、炎症消退后牙龈形态仍异常者，可牙龈成形。（3）防止复发：治疗重点。积极宣教，定期复查。5.治疗方法：（1）菌斑控制：重点。目标是牙面菌斑率降至20%以下。具体方法中，机械除菌法为主。刷牙：早晚各1次，有条件中午可加1次。牙刷大小可稍小，在口腔内便于转动。刷牙法用巴氏刷牙法（Bass，水平颤动拂刷），竖转动法（适用于牙龈退缩），电动牙刷。邻面清洁辅助：牙线，牙签（用于龈乳头退缩、牙间隙增大时，清洁邻面、根分叉），牙间隙刷（适用于龈退缩，或根分叉贯通），冲牙器等。冲牙器：分龈上喷嘴、龈下喷嘴，后者操作更难。化学药物：氯己定（与细菌细胞壁表面阴离子结合，改变通透性，进入胞质。常用0.12-0.2%浓度，2次x10mLx1min。主要缺点是长用着色），一般作为辅助。特殊人群：指因疾病或年龄而无自理能力者，以及口腔术后。（2）洁治术：去除龈上菌斑牙石最有效方法，也是龈下刮治的前置。分为超声和手用。适应证：龈炎、牙周炎；预防性治疗（已接受牙周治疗者，定期洁治）；其他治疗的准备，如取印模，口腔手术。超声洁治：高效，振动2.5-3万次/s，同时喷水，水的主要作用是空穴作用（细微真空泡塌陷），次要作用是带走牙石。治疗方法：3%双氧水或0.12%氯己定含漱1min，戴面罩、口罩帽子，调整功率，试验有无水，握笔式、0.5N力、与牙面平行或<15°（扁头的压电陶瓷超声，工作头的侧方接触牙面），用探针检查。注意事项：心脏起搏器（除双极的新型起搏器）禁用，肝炎、肺结核、艾滋病不宜用；种植体、瓷修复体改用塑料、钛工作头；定期消毒。手用器械洁治：用镰形洁治器（2个弯的左右成对、用于后牙邻面，1个弯的用于其他）、锄形洁治器（左右成对，锐角放在龈沟，用整个刃口）。治疗方法：改良握笔，支点，将工作头前部刃1-2mm放在牙石根面，刃与牙面成80°左右，手腕发力整块刮下，刃部保持接触牙面，探针检查。抛光：超声或手用后，可用橡皮杯轮+抛光糊剂抛光，去除遗留在牙面的细小牙石色素。6.预后：慢性龈炎局限于牙龈，去除局部刺激因素后1w即可恢复，预后良好，但是易复发。7.预防：最关键的是菌斑控制。（二）青春期龈炎女性稍多于男性。1.病因：局部因素：菌斑为主因，牙石一般较少。全身因素：青春期性激素的变化，使牙龈炎症加重。2.临床表现：好发于前牙唇侧龈乳头、龈缘，舌侧较少。龈乳头球状，质软，BOP明显，AL无变化。3.诊断及鉴别诊断：诊断：青春期，牙龈炎症反应较强。鉴别诊断：侵袭性牙周炎（AL是否变化）、其他牙龈肥大的牙龈病（青春期，全身健康）。4.治疗原则与方法：青春期后，原有的龈炎不会消退。需要按以下步骤治疗：洁治，去除菌斑牙石；必要时配合局部药物（冲洗上药，含漱）；牙龈过度肥大，可切龈；定期复查；准备正畸者，先要治愈龈炎，正畸过程中也要注意。5.预防：加强宣教。（三）妊娠期龈炎妊娠期时，由于女性激素水平改变引起原有的龈炎加重。发生率在30-100%。1.病因：局部因素：菌斑。全身因素：妊娠期性激素水平改变，主要是黄体酮增高，使牙龈毛细血管扩张、通透性增加。而且此时特征性的中间普氏菌为主。2.临床表现：龈缘牙乳头的炎症，或者一个/多个龈乳头瘤样肥大。前牙为重，鲜红或暗红，松软，轻触出血，一般无痛，除非有溃疡、假膜。一般来说，妊娠2-3m后开始出现明显症状，8m高峰，分娩2m后龈炎回复妊娠前水平。妊娠期龈瘤，又称孕瘤，多见于下前牙唇侧的单个龈乳头，特别是有牙列不齐时。常始发于妊娠3m，呈扁圆形向近远中扩展，一般直径不超过2cm。3.诊断及鉴别诊断：诊断：育龄妇女牙龈肥大易出血，或龈瘤样，就要询问月经情况。鉴别诊断：化脓性肉芽肿（个别龈乳头无痛性肿胀，鲜红或暗红，松软极易出血，多有溃疡、脓性渗出），鉴别点是妊娠。二者非常像，因此妊娠期龈瘤又称妊娠期化脓性肉芽肿。另外，长期服用激素类避孕药也可能出现类似妊娠期龈炎的症状。4.治疗：去除菌斑、牙石（动作要轻柔）；口腔卫生教育；较严重者，如出现明显肥大、溢脓，可用1%双氧水、生理盐水冲洗，或者短期用1%双氧水等小刺激液体含漱；手术治疗，肥大妨碍进食者可在妊娠4-6m切除。总之注意避免影响胎儿。5.预防：怀孕前治疗原有龈炎，怀孕时控制菌斑。（四）白血病的龈病损白血病的特征为大量不成熟血细胞取代红骨髓，血液中血细胞数量形态异常、浸润至其他器官组织。常有患者因牙龈肿胀出血而先于口腔科就诊。1.病因及病理：幼稚白细胞在牙龈中浸润聚集导致牙龈肿大，而牙龈结缔组织本身未增生。结缔组织高度水肿变性，胶原纤维被幼稚白细胞取代，血管栓塞组织坏死。2.临床表现：波及龈乳头、龈缘、附着龈。常全口牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白，脆弱或中等硬度；龈缘处坏死、溃疡、假膜、有口臭；牙龈易出血，常因出血或疼痛就诊；严重者牙髓也大量浸润，产生剧烈牙痛。3.诊断及鉴别诊断：诊断：临床+血常规、血涂片（大量幼稚细胞）+骨髓检查。切忌活检。鉴别诊断：与其它肥大增生牙龈病，如炎症性增生、药物性增生、龈纤维瘤鉴别，以及坏死性溃疡性龈炎、慢性龈炎、其它血液系统病鉴别。4.治疗：以血液科为主；牙周治疗应保守，切忌手术、活检（易出血、感染坏死），若出血不止可压迫或药物止血，必要时用牙周塞治剂；牙龈坏死但无出血时，可用3%双氧水轻轻清洗，再敷消炎药或碘制剂；可用0.12-0.2%氯己定控制菌斑；对急白患者一般不洁治。若全身情况允许可简单洁治，但动作轻柔；口腔卫生指导。（五）药物性牙龈肥大长期服用药物，导致牙龈纤维性增生、体积增大。1.病因病理：病因：长期服用苯妥英钠（抗癫痫）、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米）、免疫抑制药（环孢素等），具体机制不明。一般认为局部菌斑不是原发因素，但能促进病程。病理：上皮棘层显著增厚，钉突伸长至结缔组织深部，结缔组织见致密胶原纤维束、大量成纤维细胞。用环孢素者，增生组织中血管、炎细胞成分较多。2.临床表现：苯妥英钠，一般用药1-6m内开始牙龈增生。增生起于唇颊侧或舌腭侧龈乳头，然后肿大范围扩大、相连，严重者覆盖大部分牙面，甚至将牙挤压移位（多见于上前牙），病变牙龈淡粉红色、坚韧，不易出血，多无疼痛、无自觉症状，若菌斑堆积则合并龈炎，牙龈深红松软、边缘易出血。发生于全口牙，前牙为重，且不发生于无牙的牙龈。3.诊断及鉴别诊断：诊断：增生特点+药物服用史。鉴别诊断：遗传性牙龈纤维瘤，无长期服药史但可有家族史；牙龈增生为主的慢性龈炎，无服药史。4.治疗原则：去除局部刺激因素；局部药物治疗，龈炎明显者用3%双氧水冲洗龈袋、放入抗菌消炎药；手术，龈切除、龈成形；与开药医师协商更换药物。5.治疗方法：（1）菌斑控制，洁治；（2）龈切除，龈成形。龈成形侧重于修整牙龈形态、重建正常生理外形。适应证：牙龈增生性病损，基础治疗后牙龈仍肥大，或仍有假性牙周袋，且全身情况无手术禁忌；后牙区中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合、附着龈宽度足够者；龈瘤、妊娠瘤，全身状况允许时；冠周龈片阻止牙萌出。非适应证：未行牙周治疗，牙周炎症未消除者；深袋超过膜龈联合者；牙槽骨缺损或形态不佳，需要骨手术者；前牙牙周袋，切除后影响美观。手术方法：阻滞或浸润，常用4%含肾阿替或2%普鲁、利多；0.12%氯己定漱口，消毒铺巾；标定切口位置（袋底），用印记镊法（直喙到袋底，弯喙刺破形成出血点）或探针法（探针探查，表面凭感觉刺破）；术区牙的近、中、远分别标记、连线，连线根方1-2mm作为切口（牙龈较厚则切口适当向根方移动）；用刀片或斧形龈刀放在切口连线上，刀刃斜向冠方，与长轴成45°角切入牙龈直达根面，做连续切口形成扇贝外形，然后把龈乳头切断；用龈上洁治器清洁；用小弯剪修整龈缘，使得牙龈与牙面成45°角；生理盐水冲洗，压迫止血，外敷牙周塞治剂；术后，24h术区不刷牙，可进软食，可0.12%氯己定2x10mlx1min控菌，5-7日复诊。术后组织愈合：约术后2w牙龈外观正常、龈沟建立，但组织学上6-7w完全愈合，龈沟液在术后1w增加、5w恢复正常。若手术时完全切除结合上皮，则术后有轻微附着丧失、牙槽嵴顶吸收。6.预防：需要长期服用苯妥英钠、环孢素、钙通道阻滞剂者，应在用药前检查口腔，接受宣教。（六）牙龈纤维瘤病又名遗传性/家族性/特发性牙龈纤维瘤，较罕见，是牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生。1.病因及病理：病因：不明，患者可能有或没有家族史。病理：棘层增厚，钉突增长，结缔组织体积增大、充满粗大胶原纤维和成纤维细胞，炎症不明显。2.临床表现：一般开始于恒牙萌出后，最早也可发生于乳牙萌出后；累及全口，甚至达膜龈联合处，上磨牙腭侧最重，增生牙龈颜色正常、坚韧、光滑（也可有颗粒、小结节），点彩明显、不易出血；牙常受挤压移位，或者萌出困难。3.诊断和鉴别诊断：诊断：注意无家族史者不能排除本病。鉴别诊断：药物性龈炎，有服药史而无家族史，肿大范围、程度相对较轻；增生为主的慢性龈炎，主要表现在前牙龈乳头、龈缘。4.治疗：以牙龈成形术为主。术后易复发。部分患者青春期后可缓解，因此手术最好青春期后做。（七）坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎ANUG又称Vincent龈炎、梭杆菌螺旋体性龈炎、战壕口，指发生于龈缘、龈乳头的急性炎症、坏死。1.病因：微生物作用：常见梭形杆菌，螺旋体，中间普氏菌；已存在的慢性龈炎或牙周炎，适合厌氧菌繁殖；吸烟，绝大多数ANUG患者大量吸烟，导致牙龈小血管收缩、抗体水平下降；身心因素，紧张、睡眠不足等，导致免疫力下降；使免疫功能降低的因素，营养不良、VC缺乏、恶性肿瘤等。2.病理：牙龈非特异性急性坏死性炎症，从表及里分区：坏死区，纤维素、白细胞、上皮等构成的假膜。坏死区与生活组织间有大量梭杆菌、螺旋体；坏死区下方结缔组织，大量血管扩张充血、白细胞浸润，外观为坏死区下方鲜红带状区；慢性炎症浸润区，更下方的结缔组织，主要是浆细胞、单核细胞浸润，此区也可见大、中型螺旋体。3.检查：临床检查：观察色形质，注意龈乳头顶、龈缘坏死、假膜，假膜是否容易去除。细菌学检查：坏死物涂片，Wright或刚果红染色，观察梭杆菌、螺旋体。4.临床表现：常见于青壮年，多是男性吸烟者，或者贫困地区的急性营养不良/患急性传染病儿童；起病急、病程短，数天-2周；特征性损害是龈乳头、龈缘坏死，多见于下前牙，一般不波及附着龈。初期个别龈乳头顶端坏死性溃疡+灰白色污秽，再进展则龈乳头破坏、与龈缘成直线，迅速扩展到邻牙、出现灰褐色易擦去的假膜、下面是出血创面；患处牙龈极易出血，可自发性出血；明显疼痛，常有牙撑开或胀痛感；常伴有特殊的腐败性口臭；全身症状，低热、疲乏、淋巴结肿大等；坏死物涂片见梭杆菌、螺旋体；后期可波及对侧唇颊侧黏膜，进展为坏死性龈口炎；抵抗力低者合并产气荚膜杆菌感染，面部组织坏死穿孔，称走马牙疳；反复发作者转为慢性坏死性龈炎，表现为龈乳头严重破坏或消失（反波浪状），龈乳头处颊舌侧牙龈分离。5.诊断与鉴别诊断：诊断：根据临床症状。慢性期的细菌涂片无特殊细菌。鉴别诊断：慢性龈炎，慢性无自发痛，无自发性出血、龈坏死、腐败性口臭；疱疹性龈（口）炎，单纯疱疹病毒感染，6岁以下儿童好发，起病急、前驱期发热1-2天，牙龈水肿不局限于龈乳头龈缘，常见簇状小水泡，假膜不易擦去，无坏死、无腐败性口臭；急白，龈组织中大量不成熟血细胞浸润，牙龈可肿痛、坏死，有自发出血、口臭，全身贫血，区别要点是查血；艾滋病，可合并坏死性龈炎。6.治疗：急性期应首先去除局部坏死组织，初步去除大块牙石；1-3%双氧水局部擦拭、冲洗、含漱，有助于去除坏死、杀灭厌氧菌；复方氯己定含漱，2x10mLx1min；全身药物治疗，如VC、蛋白质等支持疗法，或口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物；口腔卫生指导；对全身因素进行治疗；急性期后，及时治疗原有的龈炎、牙周炎，进行刮治、洁治、龈成形等。（八）急性龈乳头炎较常见，指病损局限于个别龈乳头的急性非特异性炎症。1.病因：龈乳头受到机械或化学刺激。常见的有食物嵌塞，牙签使用不当，邻面充填物、修复体的尖锐边缘、悬突，卡环臂等。2.临床表现：局部龈乳头发红肿胀，探触、吮吸易出血，自发性胀痛、探痛，女性常月经期加重，有时冷热水痛、叩痛（炎症波及牙周膜）与牙髓炎易混淆。食物嵌塞者进食后疼痛明显。3.诊断及鉴别诊断：注意与牙髓炎鉴别，做温度测试。4.治疗：初步去除局部刺激，嵌塞的食物、悬突；消除急性炎症，去菌斑牙石，用1-3%双氧水冲洗、碘制剂；在急性期过后，彻底去除病因。三、牙周炎我国成人牙丧失的首位原因。与龈炎的区别：有AL、牙槽骨吸收；35岁后患病率上升；已破坏的牙周组织难以完全恢复。（一）慢性牙周炎占95%的牙周炎。可分为以下几个阶段：始发期：急性渗出性炎症；早期病变：牙龈炎（T细胞），结合上皮增殖；病损确立期：牙周袋形成（B细胞），但是牙槽骨无吸收；进展期：深袋，牙槽骨吸收，破骨细胞活跃；静止期：炎症减轻，吸收停止，可有成骨。1.病因及病理：（1）病因：始动因子是微生物，如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦纳菌，和强致病性的具核梭杆菌、中间普氏菌等，炎症反应扩大到深部。（2）病理：a.牙周袋：最重要的病理改变之一，结合上皮向根方增殖，龈沟底下移、龈沟加深，形成真性牙周袋。牙周袋的形成始于炎症破坏结缔组织胶原纤维，结合上皮向根方增殖，出现钉突，且大量中性粒细胞浸润，当白细胞占结合上皮60%体积时就会影响上皮细胞连接、营养，形成附着丧失，深袋进一步可促进炎症进展。病理表现：袋内壁上皮增生、钉突显著，电镜见G-细菌，结缔组织水中退变、炎细胞（80%为浆细胞）浸润、血管扩张、循环阻滞坏死，同时少量胶原纤维新生。如果炎症、渗出占优势，则龈暗红或鲜红、松软光亮，若修复占优势，则龈坚韧、粉红，而袋内壁总是有BOP；根面壁常有龈下牙石+菌斑，下方牙骨质Sharpey纤维破坏、细菌毒素进入、牙骨质脱矿，治疗时应一并刮除；袋内容物，白细胞常形成脓液，常有出血。牙周袋的临床表现与组织病理学对应如下：牙龈暗红->慢性炎症期局部血运阻滞牙龈松软->结缔组织、血管周围胶原破坏牙龈光亮、点彩消失->表面上皮萎缩、组织水肿龈粉红、致密->袋外侧壁纤维性修复明显，但此时内侧壁仍以炎症为主BOP或疼痛->袋内壁上皮变性、变薄、溃疡，下方毛细血管增生充血袋内溢脓->袋内壁化脓性炎症袋内探到釉牙骨质界，或者暴露于口腔->ALb.牙槽骨吸收：另一个主要病理变化。正常的牙槽骨是人体骨骼代谢最活跃的，吸收与新生平衡。牙周炎的牙槽骨吸收主要是局部炎症因素引起，没有炎症时咬合创伤也可导致受压侧吸收，但常可逆、无牙周袋，炎症+合创伤则会加速吸收、易造成垂直性吸收。牙槽骨吸收的方式：水平吸收，牙槽间隔、唇舌侧牙槽嵴顶吸收，一般形成骨上袋，晚期牙周炎一般都是水平吸收；垂直吸收，又称角形吸收，根方吸收较多，多形成骨下袋，骨下袋多见于邻面，可分为一~四壁骨袋、混合壁袋（各骨壁垂直吸收程度不同，近根尖的骨壁数多余近冠端的骨壁数）；凹坑状吸收，牙槽间隔骨嵴顶吸收，中央部分迅速吸收、颊舌侧保留，呈弹坑状、火山口状，形成原因可能是龈谷易聚集细菌；其他形式的骨变化，比如反波浪形、唇颊面骨增生。2.临床表现：起病缓慢，口腔异味或刷牙进食时龈出血，但未重视；龈暗红或鲜红，BOP甚至溢脓，少数患者龈致密、颜色浅但袋内BOP；探诊见牙周袋，即PD>3mm，袋底在釉牙骨质界根方，可探到釉牙骨质界（AL）。牙周袋又分单面袋/简单袋、复合袋、复杂袋；X片见牙槽嵴顶高度降低；AL、骨吸收到一定程度，可累及根分叉区、牙松动移位、牙周脓肿；牙周炎常呈对称性、同时侵犯多颗牙，多见于磨牙、下前牙，多见于邻面。如果<=30%的位点受累为局限型，否则为广泛型；根据PD、AL，可将慢性牙周炎分为三个程度：轻度，炎症、BOP，PD<=4mm，附着丧失1-2mm，X片见骨吸收<=根长1/3。中度，PD在4-6mm，附着丧失3-4mm，骨吸收在根长的1/3-1/2，有BOP，可有轻度松动、根分叉病变、脓。重度，PD>6mm，AL>=5mm，骨吸收超过1/2根长，有根分叉病变，多有松动、牙周脓肿。晚期者，可发生牙移位、食物嵌塞、继发性合创伤（牙周支持力不够）、温度刺激敏感、根面龋、急性牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭。3.诊断及鉴别诊断：主要与龈炎鉴别。4.预后判断：（1）对整体牙列：判断依据如下。根据类型：大多数轻、中度预后好；根据牙周支持组织破坏：复合袋、复杂袋差，AL程度、是否累及根分叉区也有影响；根据局部因素：菌斑牙石的去除情况，合创伤能否去除；根据牙松动：严重松动者难以恢复稳固；根据余留牙：对于活动义齿，余留牙少会加重基牙负担。所以推荐种植；根据依从性：能否注意清洁；根据环境因素：吸烟，精神压力；根据全身状况：有无糖尿病、营养不良、免疫异常等系统病，遗传因素，患者年龄（年轻者愈合较快，但相同的骨吸收程度年轻者预后较差，因为年轻者的病程短、常伴全身因素）；根据危险因素：危险因素是已被流行病学研究证实与疾病发生有关的因素。对牙周炎来说，危险因素包括不可改变的，局部，全身，行为4种。不可改变的危险因素有遗传，老龄，种族，发育异常或解剖缺陷。局部因素有菌斑，牙石，合创伤，食物嵌塞，局部解剖，其他局部刺激因素（悬突等），全身因素有糖尿病控制不佳，骨质疏松，艾滋，社会心理有吸烟，心理压力，依从性差。（2）对个别患牙：判断依据如下。PD、AL：一般袋越深预后越差；牙槽骨吸收量：垂直型一般预后好于水平型；松动度：治疗后松动度是否减少。如果治疗后松动度加重，可用牙周夹板；解剖形态：一些发育异常会增加治疗难度。5.治疗原则：（1）清除局部致病因素：控制菌斑，保证有菌斑的牙面在20%以下；清除牙石、根面平整：龈上洁治，龈下刮治，根面平整；局部药物治疗：炎症较重的深袋，基础治疗后可用碘制剂、抗生素（甲硝唑、四环素、米诺环素、多西环素）等作为辅助手段；（2）牙周手术：基础治疗后6-12w复查，若仍有5mm以上袋且BOP或牙石难以清除，可再次刮治或牙周手术（直视下刮除牙石、肉芽）。（3）建立合平衡：对松动牙结扎固定、夹板、调合来消除原发或继发合创伤，但要注意夹板要便于清洁。（4）全身治疗：大多数患者无需全身用药。重症、对常规治疗反应不佳，或出现急性症，可全身用抗菌药；有重度心血管病、糖尿病控制不佳者，也可在基础治疗后常规全身给抗菌药；吸烟者劝戒烟。（5）尽早拔除无保留价值牙：可减少微生物聚集；利于邻牙彻底治疗；避免牙槽骨继续吸收；避免牙周脓肿；避免患者只用一侧咀嚼。有条件的，拔牙后可做暂冠。（6）维护期牙周支持疗法：为避免复发，患者要坚持控制菌斑，定期复查。6.治疗计划：牙周治疗的目标是有效清除菌斑；消除出血疼痛等症状；使牙周支持组织的破坏停止；恢复牙周组织生理形态；重建良好功能的牙列；满足美观。需要根据患者、牙位来制订治疗计划。（1）总体目标：控制菌斑、消除炎症；恢复牙周组织生理形态，包括牙龈、骨组织、邻接关系；恢复牙周组织功能，包括缺牙、咬合关系、纠正不良咬合习惯；维持长期疗效，复查、戒烟、宣教。（2）治疗程序：分4个阶段。第一阶段：基础治疗，包括宣教（刷牙，用牙线）、洁治刮治根面平整、消除局部刺激因素（不良修复体、嵌塞）、拔除无保留价值的患牙、炎症控制后调整咬合（可松牙固定）、药物治疗、纠正环境全身因素（吸烟、全身病）。第一阶段结束后4-12w复诊评估，观察治疗效果、依从性、全身情况。第二阶段：牙周手术治疗，如果第一阶段后仍有5mm以上深袋，且BOP或牙龈骨形态不良、膜龈关系不正常时需手术，包括翻瓣术（最常用最基本，切除袋内壁并翻开黏骨膜瓣）、植骨（在根分叉或垂直型吸收处移植自体、异体骨或骨替代品）、GTR（引导性组织再生，使牙周袋的根壁重新形成牙骨质、牙槽骨、牙周膜，最好同时植骨）、膜龈手术（针对附着龈过窄、牙龈退缩、系带附着位置不佳）、种植（必须在全口炎症控制后进行）。第三阶段：修复、正畸，一般在牙周手术后2-3m进行，此时牙龈基本稳定，必要时可同时固定松动牙；错合者可正畸。第四阶段：牙周支持治疗，又称维护期，包括定期复查（刚结束时1-2m，病情稳定后3-6m复查，1-2年拍X片。复查内容是菌斑控制、软垢牙石、BOP、PD、AL等）、复治。第一、四阶段是所有患者通用的，第二、三阶段可视患者情况而定。治疗方案制订后与患者商议获得理解配合。7.治疗方法：（1）菌斑控制（2）洁治（3）龈下刮治、根面平整：龈下刮治侧重去除菌斑牙石，根面平整侧重去除病变牙骨质、嵌入牙骨质的牙石（但应注意避免牙本质暴露敏感）。器械：匙形刮治器，使用时仅前端1/3紧贴根面，又分通用刮治器（分前后牙，非偏位刃缘，刃面与器械颈部成90°，两侧都是工作缘）、Gracey刮治器（牙位特异，偏位刃缘，刃面与器械颈部成70°，仅外侧刃缘工作。常用的有4支，#5/6用于前牙，#7/8用于后牙颊舌面，#11/12用于后牙近中面，#13/14用于后牙远中面）。另外还有锄形刮治器、根面锉，已少用。操作要点：探明牙周袋形态深度，龈下牙石量和部位，选择正确、锐利的器械，改良握笔法，支点最好在邻近牙上，长凸的外侧是工作缘，将工作面0°放入袋，45°探查、放到牙石底部（整块刮下，避免层层刮削），80°刮削（用Gracey时颈部最下段平行牙面，则成80°），向根面加力、用前臂腕部垂直向冠方发力（用手指发力很酸），工作端勿超出龈缘，按次序、不遗漏，不用刻意刮袋内壁，刮完后检查、冲洗，轻压袋外壁使袋内壁紧贴牙面。疼痛者可麻醉（但是患者无感觉的情况下要注意下手轻），中重度牙周炎每次刮治不超过一个象限。（4）超声龈下刮治：选择细长的工作头，可进入根分叉区、根面凹陷，工作头平行于牙面，功率中等，冠方向根方，不宜停留过久，探针检查，手持器械进行根面平整，3%双氧水冲洗。（5）合治疗：包括选磨（调合）、牙体牙列修复、正畸、正颌外科、牙周夹板、合垫、拔牙。调合法可消除合创伤、食物嵌塞，但不可逆、需要慎重。调合时机是炎症控制后。对于功能尖的磨改要谨慎以防改变ICO；要注意恢复牙的球面外形；磨改后抛光，减少菌斑、更舒适。对早接触：ICO有早接触，非ICO时协调，说明ICO时个别牙尖与舌窝合窝早接触、牙尖沿斜面滑行时协调，此时应磨改对应的上前牙舌窝上后牙合窝；ICO协调，非ICO不协调，说明牙尖沿斜面滑行时早接触，ICO时协调，此时应磨改与牙尖对应的斜面，即上前牙舌面（滑行终点以下）上磨牙颊尖下磨牙舌尖；前伸合时后牙接触，应磨改上磨牙舌尖远中斜面、下磨牙颊尖近中斜面；侧方合时非工作侧接触，应磨改非工作侧上磨牙舌尖、下磨牙颊尖；ICO、非ICO都有不协调或早接触，说明功能尖或切缘有早接触，应磨改牙尖或切缘。对不均匀或过度磨损牙：不均匀磨损常使非功能尖形成高尖陡坡，产生侧向力，此时应降低高陡牙尖、形成颊舌沟、减少合面颊舌径；过度磨损常形成合面平台，没有尖窝，且合面颊舌径增宽、咬合时合力扭力大，此时应减少合面颊舌径、尽量恢复尖窝沟。对食物嵌塞：磨改主要针对一部分邻接关系正常的垂直型食物嵌塞。方法有：重建或调整边缘嵴（重建磨损的边缘嵴，使两牙的边缘嵴高度一致）、重建食物溢出沟（颌面磨损严重时，用薄刃砂轮磨出发育沟）、恢复牙尖（高陡的非功能尖，可成为充填式牙尖、将食物压入邻间隙，可将牙尖磨低恢复正常外形；另外上颌最后一颗磨牙远中尖有异常分力时会在咬合中向远中移动造成食物嵌塞，也应磨低）、加大外展隙（邻面接触区过宽、外展隙变窄也可导致食物嵌塞，可磨改轴面角）。食物嵌塞磨改后要复查确定疗效。除了磨改，食物嵌塞的治疗法还有充填或冠修复（针对邻接区）、拔牙（针对8、多生错位牙）、正畸（错合导致嵌塞）、修复缺牙（伸长、前倾可导致食物嵌塞）。对松牙：牙周夹板固定，指征为：牙周治疗后仍有松动，不适或影响咀嚼；继发性合创伤。原理是将患牙合力分散到其它牙周膜。方法包括永久固定（冠桥）、不锈钢结扎（或者纤维带等）+复合树脂。结扎固定的适应证：牙周治疗后仍松动不适影响咀嚼，且牙列完整；手术前需要固定松动牙（限前牙）；外伤松动牙（一般8w后拆除）。暂时夹板的缺点是患者需要适应且菌斑增多，优点有简便便宜易修改拆除等。夹板方法，包括树脂粘接（用树脂等粘接剂直接固定，在邻面酸蚀粘接，可配合玻璃纤维条）、纤维夹板（包括玻璃纤维条和强力纤维，前者需要在前牙邻接区舌侧磨出深1mm、宽3mm的横行沟、适用于下前牙，后者不需要）。松牙要保持原来的位置、避免牵拉，固定后即刻调合，嘱加强菌斑控制。（6）药物治疗：目的：是清除难以进入区域的微生物；放止口腔其它部位的微生物定植于牙周袋；针对特殊人群；调节宿主免疫功能。原则：循证合理用药，仅对重度牙周炎、常规牙周治疗反应不佳患者、侵袭性牙周炎患者用药。；提前牙周治疗；针对用药、药敏试验；尽量局部而非全身给药。全身药物治疗：包括抗菌药、非甾体抗炎药、中药等。全身用药的缺点是牙周袋内药浓度低，易诱导耐药，易副作用（胃肠道反应，菌群失调），依从性差。常用抗微生物药有硝基咪唑类（甲/替/奥硝唑。甲硝唑又名灭滴灵，杀专性厌氧菌、对兼性厌氧和需氧菌效果差，比如对牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体效果好，对伴放线聚集杆菌无效，副作用是胃肠道不适、致畸致癌等；替硝唑，药效、副作用都比甲硝唑强；奥硝唑，常用于对甲硝唑耐药的菌株。用法是口服200mg、每天3-4次、5-7天一疗程）、四环素类（特点是广谱、特别针对伴放线聚集杆菌，可抑制胶原酶、阻断骨吸收，酸性金属螯合物、可用于根面处理，对骨组织亲和力强、龈沟液中浓度高。常用的有四环素、多西环素又名强力霉素、米诺环素又名二甲胺四环素，其中多西环素是最优的全身给药选择。缺点有菌群失调耐药、胃肠道反应、牙着色、肝肾损害，禁用于孕妇、7岁前儿童。用法略）、青霉素类（β-内酰胺类，对G+、部分G-有效，最常用的是阿莫西林，常与甲硝唑联用治疗伴放线聚集杆菌的侵袭性牙周炎，对可产生β-内酰胺酶的中间普氏菌、具核梭杆菌无效，但与能降解β-内酰胺酶的克拉维酸联用有效。副作用少，特别注意过敏）、大环内酯类（主要是螺旋霉素、罗红霉素，对G+强、对G-有一定效，常与抗厌氧菌药同用。作用特点是在龈沟液唾液中浓度较高，可在唾液腺、骨组织中储存3-4w缓释，副作用少）。另外，可用药物调节宿主防御反应，包括小剂量多西环素（抑制胶原酶、调节基质金属蛋白酶）、非甾体抗炎药（抑制环氧化酶、脂氧化酶活性，从而抑制前列腺素合成、炎症过程，减轻牙槽骨吸收）、中药（补肾固齿丸）。局部药物治疗：辅助治疗、减少菌斑。相比全身用药，副作用小、浓度高。常用治疗方式有含漱（0.12-0.2%氯己定，双胍类，广谱抗菌，2x10mLx1min，可长期用、不易耐药，缺点是黏膜着色、偶有烧灼感；复方氯己定，加入甲硝唑，不能长期用，一般用1w；1-3%双氧水，针对厌氧菌，常在超声洁治前含漱；西吡氯铵，又称西吡氯烷，为阳离子季铵化合物，与细胞壁上负电荷基团作用，副作用、抗菌力弱于氯己定）、涂布（常用碘制剂，缺点是刺激性太强，一般炎症重、肉芽增生或脓肿时给药。常用的有：复方碘液如碘化锌、碘及甘油，刺激性强；碘甘油，含碘化钾，刺激性较小；碘伏又称聚维酮碘，刺激性小）、冲洗（作用时间短、疗效短，常用药物：3%双氧水，针对厌氧菌，可用于急性牙周感染、洁治后冲洗；0.12-0.2%氯己定，但是有脓血时作用受影响；0.5%聚维酮碘）、缓释控释药物（优点是浓度高、作用时间长、用药剂量少、给药频率长、依从性好，缺点是对袋壁组织中微生物无效、对全口细菌无效、放置费时、可能诱导耐药。适应证：龈下刮治后深袋+BOP；急性牙周或牙槽脓肿引流后；牙周瘘管；冠周炎；不宜全身用药者。常用药物：2%米诺环素软膏，不可吸收的5%米诺环素薄片，25%甲硝唑凝胶或药棒，氯己定薄片。控释药物有四环素纤维，10%多西环素凝胶）。（7）牙周手术治疗：牙周翻瓣术：应用最广泛，指手术切除袋内壁及部分牙周袋，泛起黏骨膜瓣，直视下刮龈下牙石、肉芽，然后缝合复位。适应证：深袋或复杂袋，基础治疗后仍在5mm以上的深袋+BOP；袋底超过膜龈联合，不宜牙周袋切除；骨下袋需要骨修整或植骨；根分叉病变伴深袋或牙周牙髓联合病变，可能需要截根者。以改良Widman翻瓣术为例，步骤如下：设计切口（包括水平切口、纵行切口、保留龈乳头切口。水平切口，近远中向延伸1-2颗健康牙，做第一切口即内斜切口，距龈缘1-2mm进刀切向根方到牙槽嵴顶，牙龈薄则距龈缘近，牙龈肿厚则距龈缘远，刀片与牙面成10°、提插，沿龈缘保留龈乳头、成扇贝形，是最关键的切口，然后沿第一切口翻瓣；做第二切口，刀片切入沟内、袋底直到牙槽嵴顶，分离袋内壁与牙面；最后第三切口，刀片垂直牙面把骨嵴顶冠方的牙周组织切离，另外注意刀要深入邻间隙，注意保护龈乳头。纵行切口，在水平切口的近远中端垂直切，可减少瓣张力、暴露视野，注意从轴角处切、包括龈乳头、切忌龈乳头或颊面正中切口，切忌舌腭侧切口，龈瓣基底略大于龈缘以利血供，纵行切口不是必须的。保留龈乳头切口，做植骨或GTR或前牙美观时使用，需要龈乳头近远中径宽，优点是复位后覆盖好，术后龈乳头退缩少），确定龈瓣（全厚瓣翻到骨膜，半厚瓣翻到结缔组织浅部，后者需要一定技巧、用于牙龈较厚处，目的是薄牙槽骨板或骨开窗情况下避免骨吸收），刮治平整（刮治器刮），龈瓣复位（分不同水平。复位于牙颈部，适用于改良Widman翻瓣、不做骨成形、前牙美观；复位于牙槽嵴顶或更根方，牙周袋消失或变浅，但牙根暴露，嵴顶原位复位需要角化龈宽度足够、适用于后牙、需要修整骨缺损或暴露根分叉，根向复位是在龈缘做内斜切口、尽可能保留角化龈、必须双侧纵行切口、适用于牙周袋底超过膜龈联合或根分叉病变但角化龈过窄；其它还有冠向复位、半厚瓣根向复位），缝合（牙间间断缝合，在邻间隙处缝合颊舌侧龈乳头，适用于颊舌侧张力相等，又分直接环行间断、8字间断，还可用于缝纵行切口；悬吊缝合，用术区牙悬吊固定龈瓣，用于颊舌侧高度张力不一致，又分单侧双乳头、单侧连续悬吊、双侧连续悬吊；水平褥式，适用于两牙间隙大或龈乳头宽，常联用悬吊；锚式缝合，适用于最后一颗牙远中或缺牙隙，注意进针靠近牙以防牙龈形成V形缺口。缝合后，观察龈瓣是否紧贴、有无卷曲、发白、渗血），牙周塞治（分是否含丁香油，不含丁香油的更好，注意不要塞到龈瓣下），术后护理（术后24h在面部放冰袋，当天刷牙但不刷术区，0.12-0.2%氯己定含漱，第一个月注意清洁，大手术可围术期用抗生素。术后1w拆线、去除塞治剂。术后4w牙松动度可恢复，6w内勿探测牙周袋）。翻瓣术后组织愈合有几种形式：炎症消退、PD减小；牙龈退缩；长结合上皮愈合，最常见，并非真正的附着获得；牙周组织再生，最理想，牙周支持组织再生，旧称新附着，但目前新附着指根面形成新牙骨质、埋入新胶原纤维。翻瓣术后的愈合，龈瓣与根面之间先以血凝块连接，然后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨向根面生长贴附，一般上皮生长最快、形成长结合上皮，并阻止其他组织贴附根面，这是最常见的预后；结缔组织生长速度次之，它占主导时形成平行根面的胶原纤维、易牙根吸收；骨髓细胞生长最慢，占优势时易骨固连或根吸收；牙周膜细胞生长慢于上皮、结缔，若能向冠方生长则可形成正常、理想的牙周膜，但很少见到。磨牙远中楔形瓣切除术：也是翻瓣术，但用于最后一颗磨牙远中的牙周袋或者缺牙隙的近远中。切除性骨手术：包括骨成形和骨切除，用于修正牙槽骨外形。适应证有：浅的一壁骨袋或宽浅的二壁骨袋，难以有新骨修复；邻面骨凹坑状吸收，骨再生可能性小，这时切除低薄侧将凹坑修成斜行；牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状；邻近缺牙隙的倾斜牙，近缺牙隙的骨下袋，可修成长斜面；无正常外形，比如邻间骨嵴低于颊舌呈反波浪，或骨嵴高低不一致；根分叉病变II°但附着龈窄，或III°，此时再生性治疗难，可暴露分叉区，修整根间骨为薄而有根间纵凹，利于清洁。再生性手术：包括植骨和引导组织再生GTR，可配合根面生物处理、生长因子。植骨或骨替代品，适用于二壁、三壁骨下袋或II°根分叉，牙龈瓣可覆盖骨面、根分叉者，材料选用有骨生成（材料里的细胞成骨）/诱导（诱导成骨细胞分化）/引导（材料作为支架）潜力，常用的有自体骨、异体骨（同一物种的不同个体，冻干骨或脱钙冻干骨）、异种骨（不同物种，只留下支架）、骨替代（磷酸钙生物材料，生物活性玻璃等）；GTR，用膜性材料做屏障、阻止牙龈上皮沿根面生长、引导牙周膜细胞生长，适用于窄深的骨内袋（最好是三壁骨袋，其次是二壁），II°根分叉（需要可覆盖根分叉的牙龈），仅涉及唇面的牙龈退缩（邻面牙槽骨、龈乳头正常），患者要先牙周基础治疗、术后最好不吸烟，膜性材料分为可吸收（胶原膜）、不可吸收（6-8w取出，一般是聚四氟乙烯），影响预后的因素有菌斑控制、依从、牙龈覆盖、骨袋过宽、感染、吸烟，术后评价疗效的方法有组织学（不用于临床）、PD、标准投照的X片、再次手术探查。（二）侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎旧称早发性牙周炎，是一组在表现上与慢性牙周炎有明显区别的疾病，发生于全身健康者、有家族聚集性、进展迅速，包括青少年牙周炎、快速进展性牙周炎、青春前期牙周炎。1.病因及危险因素：（1）微生物：主要是伴放线聚集杆菌Aa，阳性率90-100%，而且随病程进展而变化，龈沟液内抗体。致病作用有：产生白细胞毒素杀伤白细胞释放溶酶体酶，抑制中粒趋化，内毒素，胶原酶，抑制因子，表面膜泡毒素。（2）防御能力缺陷：白细胞功能缺陷，特异抗体IgG2，遗传背景（家族，黑人易感），牙骨质发育异常，环境行为因素（吸烟，卫生）。2.病理：与慢性牙周炎无明显区别。3.类型及临床特点：分为局限型和广泛型。（1）共同特点：菌斑堆积量和牙周组织破坏严重程度不符；伴放线聚集杆菌高比例（一些人群中是牙龈卟啉单胞菌）；吞噬细胞异常；巨噬细胞反应过度；附着丧失和牙槽骨吸收的自限性。（2）局限型特点：LAgP发病始于青春期前后，由于症状不明显常于20岁就诊，女性多；菌斑牙石少但袋深；局限于6、切牙，多左右对称（局限于612邻面的附着丧失，至少一个6+其它牙，即至少波及2颗，非612不超过2颗）；6邻面垂直骨吸收（近远中都有就是弧形吸收），切牙水平吸收；病程快于慢性牙周炎3-4倍，4-5年内破坏50-70%牙周附着，20岁就诊时须拔牙或已脱落；早期松动移位，炎症不明显时就松动、咀嚼无力，切牙向唇侧远中、扇形散开，后牙移位少见，但是多食物嵌塞；家族聚集，患者同胞有50%患病，可能是白细胞功能缺陷或染色体遗传或致病菌在家族扩散。（3）广泛型特点：GAgP常见于35以下者；广泛邻面附着丧失，除612外至少3颗；严重快速附着丧失、牙槽骨破坏，有阵发性；活动期牙龈炎症，鲜红易出血、龈缘可增殖溢脓，还有静止期；多有大量菌斑牙石，也可很少；部分患者中粒和/或单核缺陷；可全身症状，如减重、抑郁、全身不适；一般刮治、全身用药有效，少数无效、病情加重进展。4.诊断及鉴别诊断：诊断特点：35岁以下，但不绝对；无明显全身疾病；快速骨吸收、附着丧失；家族聚集；菌斑牙石与袋深不符（可有或无龈下牙石），通常也与年龄不符。重点做6的咬合翼片，有条件时检查伴放线聚集杆菌。与慢性牙周炎CP鉴别。5.预后：多种因素，和CP一样要从牙列和个别牙考虑，但是一般比CP预后差、易复发。6.治疗原则：（1）早期治疗，消除感染：基础治疗，口腔卫生指导，甚至翻瓣。（2）抗菌药物：常用四环素如多西、米诺环素，或甲硝唑+阿莫西林。（3）调整机体免疫：补肾固齿丸，戒烟，检查全身免疫病。（4）综合治疗：正畸，或用8代替6。（5）定期复查：密切观察，1-2m1次、之后逐渐延长。7.治疗计划：见CP。8.治疗方法：菌斑控制；洁治；刮治+根面平整；合治疗；药物治疗；手术治疗。四、反映全身疾病的牙周炎（一）掌趾角化-牙周破坏综合征又名Papillon-Lefevre综合征，特点是手脚掌皮肤过角化、皲裂脱屑，牙周严重破坏。罕见，患病率1/100万-4/100万。1.病因：（1）菌斑类似CP。（2）常隐遗传。2.临床表现：（1）皮损：常4岁前同时出现，包括手足膝肘局限性的过角化、鳞屑皲裂、多汗臭汗，1/4患者其他处易感染，智力、身体发育正常。（2）牙周病损：乳牙萌出不久即出现，深袋、炎症严重、溢脓口臭、牙槽骨迅速吸收，5-6岁乳牙相继脱落，创口愈合正常；恒牙萌出后也按萌出顺序牙周破坏，10多岁时脱落或拔除，8或可不受影响。3.诊断：重度牙周病损+典型皮肤病损。4.治疗原则：常规牙周治疗无效。可拔除受累患牙（包括乳恒牙）后口服抗生素+局部牙周治疗，每2w复查洁治。这样的治疗有效，但长期观察不够。（二）Down综合征即先天愚型、21三体，又分为标准型、易位型、嵌合型3种。母亲年龄越大越易患病。1.病因：龈下菌斑与CP无明显区别。2.临床表现：发育迟缓，智力低下，一半有心脏病，15%1岁前夭折。面部，扁平、眼距宽、鼻梁低宽、颈部短粗。常上颌发育不足、萌牙较迟、错合、牙间隙大、系带高。几乎所有患者伴严重牙周炎，乳恒牙均受累，牙周破坏程度远超菌斑牙石量，全口深袋尤其下前牙，可伴坏死性龈炎。（三）艾滋病30%艾滋病首先在口腔出现症状。1.病因：免疫功能降低，口腔的机会致病菌易感，龈下菌斑中白念检出率升高。2.牙周临床表现：（1）线性牙龈红斑LGE：龈缘鲜红边，2-3mm，附着龈上瘀斑状，极易出血，常规治疗不佳，与白念感染有关。此时一般无牙槽骨吸收。LGE也可发生于非AIDS患者。（2）坏死性溃疡性龈炎：比非AIDS患者进展更快。（3）坏死性溃疡性牙周炎：从坏死性溃疡性龈炎或CP发展而来，AIDS患者中发生率4=10%。骨吸收、附着丧失特重，有时见死骨，菌斑指数不一定高。即局部因素、炎症不重，但牙周破坏快+坏死性龈病损。短期死亡率高，部分可进一步发展为坏死性溃疡性口炎。（4）其他：毛状白斑，白念，复发性溃疡，晚期的卡波西肉瘤。3.牙周病损的治疗：坏死性溃疡性龈炎或牙周炎患者常规牙周治疗，包括：洁刮治；全身抗生素，推荐甲硝唑以避免继发真菌感染；0.12-0.2%氯己定含漱。治疗后，疼痛在24-36h内消失，LGE则较顽固、须抗生素。五、牙周炎的伴发病变（一）根分叉病变1.定义：牙周炎病变波及多根牙根分叉区，出现牙周袋、AL、牙槽骨破坏。下6发生率最高，上45最低，发生率和年龄正相关。2.发病因素：（1）菌斑发展到根分叉后难清除。（2）合创伤。因为根分叉对合力敏感，此处的牙周炎进展迅速、呈凹坑垂直吸收。（3）牙根解剖。根柱短，分叉小难以清洁，上6近颊、下6近中根向着根分叉的根面凹陷。（4）釉突，40%的多根牙常在磨牙颊面有釉质伸向根分叉，13%到达根分叉，此处仅结合上皮、易形成袋。（5）副根管，牙髓炎传播形成牙周袋。3.临床表现：Glickman分类法。I°：牙周袋可探到根分叉外形，但不能探入分叉内。X片无根分叉区牙槽骨吸收。II°：分叉区骨吸收限于颊侧或舌侧，或颊舌侧都吸收但未穿通，探查时可水平向进入分叉区。X片常见分叉区牙周膜间隙增宽或骨密度小范围降低。III°：贯通性病变，但被牙周袋软组织覆盖、未直接暴露。X片见完全透影区。IV°：根间骨隔破坏，且牙龈退缩、暴露。X片同III°。上磨牙邻面难探查，可用弯探针从腭侧进入；X片上，上磨牙的根分叉病变常被腭根挡住。4.治疗原则：目标包括：清除菌斑牙石；通过手术等方法形成易清洁的外形；对早期病变争取牙周组织再生。（1）I°：浅袋、外形可，只刮治；深袋、难清洁，应基础治疗+翻瓣修整骨外形。（2）II°：破坏轻、根柱长，可翻瓣+植骨+GTR；对破坏多、龈退缩，可根向复位瓣+骨成形，暴露根分叉区便于清洁，不宜只切除牙周袋。（3）III、IV°：目的也是暴露根分叉、便于清洁。颊侧深袋有足够宽的附着龈，可行袋壁切除，附着龈窄则根向复位瓣。下颌牙舌侧一般可切除袋壁；多根牙仅一个根病变重，可截根，尤其是上磨牙颊根；下磨牙根分叉区病变重，近远中根分别还有一定支持时，可分根、将患牙分成近远中两个单根，然后连冠修复；某一根病变严重、另一根尚好，可半牙切除。需要注意，截根、分根、半牙切除前均应RCT、调合，之后要冠修复。5.治疗方法：（1）洁刮治、根面平整：超声方法对根分叉更有优势。（2）翻瓣术（3）植骨、GTR（4）截根：截除多根牙病变最严重的1-2个牙根。适应证：多根牙，1-2个根牙周破坏严重，III-IV°根分叉病变，其余根病变轻、松动不明显；磨牙一个根发生纵裂或横折；磨牙一个根严重根尖病变，如根管不通或器械分离不能取出；牙周牙髓联合病变，一根明显受累。注意要RCT、调合（可缩短颊舌径），术后要强调清洁。手术方法：内斜+垂直切口翻瓣，清创、平整；截根，手机上细裂钻（最好金刚砂钻），在分叉水平将患根截断取出，分叉处要完全截去、避免树桩样根面倒凹，修整外形、从分叉区到触点形成流线型；断面倒充填；根分叉深部及拔牙窝内病变组织刮净、修整；清洗后龈瓣复位、覆盖截根创面，放塞治剂。（5）分根术：仅下磨牙。适应证：根分叉III-IV°病变，根无明显松动。手术方法：术前RCT+银汞充填髓室；内斜切口尽量保留根分叉处龈缘以形成分牙后的龈乳头，近远中可垂直切口；全厚瓣，刮除病变；裂钻，沿颊舌向发育沟切开，修整外形；彻底清创，复位，塞治剂。术后做暂冠有利于龈乳头，6-8w后冠修复。（6）半切：将下磨牙牙周破坏严重的根+冠切除，保留病变轻或正常的牙根。适应证：下磨牙，一根受累，一根健康、不松动、RCT；需留做基牙，尤其是牙列远端最后一颗牙。手术方法：RCT+银汞充填髓室；切口翻瓣同及截根术；裂钻分牙，可稍微多保留健侧；拔除患根、搔刮；修整形成牙体外形；龈瓣复位；术后修复。（二）牙周脓肿分急性慢性。是晚期牙周炎、深袋的常见伴发症。1.发病因素：深袋内壁化脓性炎症向深部结缔组织扩展，脓液不能向袋内排出；复杂型深袋（尤其涉及根分叉时），脓性分泌物不能引流；洁刮治时将牙石推入深部；刮治不彻底，深部仍有炎症，而袋口紧缩；有牙周炎的患牙发生创伤、纵裂、RCT后等。2.临床表现：多急性，自行破溃排脓，但反复发作也可慢性；急性牙周脓肿发病突然，颊舌侧椭圆或半球突起，牙龈红肿发亮。早期组织张力大、可搏动痛，牙周膜水肿导致浮动感；后期波动感，疼痛减轻，脓液排出；一般无全身症状，除非多发；慢性牙周脓肿，常无明显症状，可见窦道开口（针尖大小或肉芽增生）。3.诊断及鉴别诊断：主要和牙龈脓肿、牙槽脓肿鉴别。（1）与牙龈脓肿：局限于龈乳头龈缘，无牙周炎病史，X片无牙槽骨吸收，常有异物刺入牙龈，处理上引流排脓即可。（2）与牙槽脓肿：来源于牙髓根尖周病。可用牙胶尖插入瘘口示踪。4.治疗：原则是消炎、控制感染、脓液引流。在脓肿初期，可清除牙石、冲洗，放入防腐抗菌药，必要时全身给药；脓液局限波动时，可袋内或牙龈表面引流，彻底冲洗脓腔，用甲硝唑棒或其他药物，氯己定含漱；浮起、疼痛，可调合；慢性牙周脓肿，可洁治后直接牙周手术，有利于形成附着。（三）牙周-牙髓联合病变指同时存在牙周、牙髓病，可独立可互发，但是必须相通。1.牙周与牙髓的解剖通道：二者都来自中或外中胚叶。交通途径有：根尖孔；侧支根管；牙本质小管；其他如发育不良，纵裂等。2.临床表现及类型：（1）牙髓根尖周病对牙周的影响：这一类型的共同特点是牙髓病变，牙周病变局限于少数患牙，根尖烧瓶形影像。牙槽脓肿经牙周引流、引起一过性炎症：牙槽脓肿排脓有几种途径，包括经牙周膜、经典的根尖周-骨膜-黏膜皮肤、向冠方、向上颌窦鼻窦，其中和牙周有关联的是牙周膜、骨黏膜途径。这时检查见患牙多死髓，无明显牙槽嵴吸收，或者广泛根尖周骨密度降低、但隐约可见牙槽嵴顶。此时RCT即可，之后牙周可自行愈合。牙槽脓肿多次经牙周排脓：真正的联合病变，即逆行性牙周炎。典型X片表现为烧瓶形、根尖区阴影向上连接牙槽嵴吸收并逐渐变窄，此时需要同时治疗牙周。RCT中或后造成的牙周病变：侧穿底穿，长时间、封入强失活药，都可损伤牙周。牙根纵裂：RCT后的牙，或者活髓牙纵裂，都可纵裂，常见局限于部分牙尖的咬合痛、深窄牙周袋，X片早期见牙根一侧牙周膜间隙增宽，活髓牙常见根尖部根管变宽。（2）牙周引起牙髓病变：最常见的是逆行性牙髓炎，常见患牙深袋或严重牙龈退缩，松动II°以上；长期的牙周病引起牙髓慢性炎症、变性钙化、坏死；牙周治疗也可影响牙髓，比如根面平整时暴露牙本质小管。（3）牙周牙髓病变并存：各自独立的牙周、牙髓病变，发展到某阶段时互通。3.治疗原则：（1）总的原则是尽量找出原发病变，确定治疗主次。无法确定的情况下，死髓牙先RCT再配合牙周治疗，活髓牙先牙周治疗、观察是否RCT。（2）预后，牙髓根尖周病RCT后一般预后良好，而牙周病对患牙保留更重要。（3）牙髓根尖周病原发的应尽早RCT，如有深袋，合理的顺序是拔髓-清除牙周袋感染-RCT。（4）长病程、反复发作的患牙，或者彻底牙周治疗效果不佳，应确定牙髓状况。对于深袋但牙髓迟钝的患牙，应激进做RCT，有利于牙周愈合。（5）逆行性牙髓炎能否保留患牙，取决于牙周病变程度和预后。根据情况选择RCT+牙周基础治疗，或者截根、分牙、半切，牙周严重者拔除。六、种植体周组织疾病发生于种植体周软硬组织的炎症损害，包括种植体周黏膜炎和种植体周炎，后者是导致植体失败的主因之一。1.病因：（1）菌斑微生物：始动因素。特点是：主要是G-厌氧、产黑色素厌氧、螺旋体等（包括牙龈卟啉单胞菌）。无牙颌、无种植体患者则主要是中间普氏菌、具核梭杆菌等机会致病菌。（2）生物力学负载过重：重要促进因素。原理是骨结合界面微小骨折、形成骨吸收，上皮结缔组织根向增殖、包围植体。（3）其他：牙周病史；植体类型、表面；手术技术与方式；骨的质量；软组织附着类型；BW、植体深度等；吸烟酗酒；全身健康状况。2.临床表现：（1）种植体周黏膜炎：局限于牙龈黏膜。特点是无骨吸收。特殊类型为增生性龈炎，是上部结构覆盖或压迫软组织、清洁不良导致。（2）种植体周炎：袋、溢脓瘘管、松动。3.治疗原则：骨吸收不易逆转，因此强调预防。原则是去除菌斑、设计负载。（1）初期治疗：去除菌斑牙石，主要针对PD<=4mm，无BOP、溢脓，方法是对植体用塑料或钛刮治器。同时降低过重的负载；氯己定，对于BOP、PD4-5mm者，基础治疗+氯己定。抗生素，BOP、PD>=6mm，基础治疗+氯己定+抗生素（甲或替硝唑），全身或局部。（2）手术治疗：初期控制炎症后，部分患者可进一步手术治疗，包括切除性（切除袋，骨修整）和再生性（植骨和GTR）。七、牙周医学1.基本概念：主要研究牙周病与全身健康的关系。2.牙周疾病与全身的关系：（1）心脑血管疾病：口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎，是典型例子，占此病10-30%；牙周炎与急性心梗、慢性冠心病的关系也在研究进展中。（2）糖尿病：I型（分泌减少）或II型（受体减少）都与牙周炎存在双向关系。牙周炎患者血清中的一些成分升高，可导致对胰岛素敏感性降低；糖尿病患者，牙周病发生率明显升高，主要是因为抵抗力下降。在临床中，对顽固牙周病，应考虑糖尿病可能性。血糖控制后，牙周治疗效果才好。（3）早产和低出生体重儿：早产指怀孕期少于37w；低出生体重指小于2.5kg体重。分娩出低出生体重儿的妇女，AL大于正常产妇。（4）口腔、胃幽门螺杆菌：牙菌斑可能是胃幽门螺杆菌的贮库。（5）类风湿关节炎：牙周病与类风湿关节炎的病程有一定相关性。3.伴全身疾病患者的牙周治疗：（1）糖尿病：血糖控制好的（空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c<6.5%），同正常患者；控制良好的（6.1-7，6.5-7.5%），牙周治疗同，但尽量不手术；控制差（>7，>7.5%）或用大剂量胰岛素，可非手术治疗，预防性用抗生素。慎用含Ad的局麻药，不建议牙周手术，非要手术时应控制到<10%。控制极差（>11.4），牙周治疗后极易感染，仅可做急症处理如切开引流，同时用抗生素。（2）心血管疾病：过去6m内曾心梗、脑血管意外或处于不稳定型心绞痛状态者，仅做急症处理；对高血压、冠心病患者，在病情稳定时治疗，由于下午人体血压低，故治疗尽量在下午。需要Ad者，浓度不得高于10ppm，而且要避免入血。治疗中监控血压，改变体位时宜慢。具体参考指标：120-139或80-89，同正常人； 140-159或90-99，测血压，咨询内科，同正常人； >160或>100，测血压，咨询内科，选择性治疗（牙周非手术治疗，牙体治疗）； >=180，>=110，只急症处理； 风心病、先心病、人工瓣膜者，预防性用抗生素，一直用到拆线时； 无屏蔽功能的心脏起搏器，不得用电子仪器，包括超声治疗仪。 （3）凝血异常： 治疗前需要查凝血，操作要轻柔，可在治疗后观察20min、无出血再离去。 （4）传染性疾病： 活动性传染病不做牙周治疗，仅急症处理，同时严防交叉感染。理论上，为了防止患者隐瞒病情，需要对每一位病人同等对待、防止院感。（八）牙周健康与修复1.修复治疗的时机与前提：修复在牙周治疗的第三阶段，之前要清除菌斑牙石。一般基础治疗后4-6w修复，牙周手术则更长。2.与牙周有关的修复体设计：（1）边缘尽量在龈上，在龈下则不要超过BW（<1mm），避免刺激牙龈。对于到达龈下的缺损，可先冠延长或正畸牵引。（2）冠部外形便于清洁，外形平缓、避免过突；后牙接触区应在合缘偏颊侧。（3）根分叉区，对于暴露的根分叉区，修复体近颈部要顺牙龈形成凹陷，便于清洁。（4）勿形成悬突、外露粘接材料。（5）修复体表面应光洁、抛光，减少菌斑。（6）调合。3.冠延长的适应证与方法：临床冠过短或缺损至龈下，可通过手术降低龈缘、延长临床冠。（1）适应证：牙折裂、龋坏至龈下，影响修复；根管侧穿或外吸收在颈1/3，尚能保留的患牙；破坏了BW的修复体，需重新修复；前牙临床冠短、露龈笑；上述情况都要满足牙根一定长度，去掉部分牙槽骨后仍能固位。（2）禁忌证：牙根过短，冠根比失调；术后剩余牙槽骨无法支持固位；需要切除过多牙槽骨，影响邻牙或不协调；全身情况不宜手术。（3）手术方法：术前控制菌斑；探明断端位置范围，估计术后龈缘位置、设计切口，前牙要考虑美观协调；确定内斜切口位置，若附着龈不足则根向复位；翻瓣，切除牙龈，暴露根面或缺损位置；骨修整，骨嵴高度要满足术后BW，一般骨嵴顶至少降到断端根方3mm处。修整时还要注意与邻牙骨嵴顶移行。若前牙改善露龈笑，骨嵴顶应在釉牙骨质界下2mm，此时术后龈缘在釉牙骨质界冠方1mm左右，如果降低更多则必须全冠或贴面修复；彻底根面平整，去除牙周膜、成骨细胞，防止再附着；修剪龈瓣，复位缝合，一般用牙间间断缝合，根向复位用悬吊缝合；冲洗压迫止血，观察龈缘复位，塞治剂；术后护理。（4）术后修复的时机：一般4-6w，涉及美容则术后2m。过早修复时龈缘不稳定，干扰愈合。
0.家庭种植番茄的优点 1.番茄种类 2.番茄种植周期 3.名词解释 4.番茄疾病防治 5.其它本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/77/，转载请注明出处。本文的目的是在家庭中小范围种植番茄。资料来源于网络，可能有错误的地方。主要来源是【番茄种植🍅1.0】硬核全流程系列 番茄经验总结与分享 | 日常叨b叨 西红柿种植。本文实验开始日期为2023年3月1日，地点为四川成都。0.家庭种植番茄的优点（1）风味浓郁：自己种的番茄比市场上卖的番茄口感高到不知道哪里去了。其它蔬菜自己种和直接买的收益差不多，但番茄确实自己种的好吃的多。（2）种植难度低：有一些番茄的种植难度较低。一般越野生的种植难度越低，果实越小（但有些小番茄也很甜），口感也偏酸。但即使是自己种的小番茄，口感也远好于市场上的番茄。（3）占地空间小：一些番茄植株较矮，比如微型番茄，0.5加仑的盆即可。（4）种植乐趣：一些番茄的果实呈瀑布状、穗状排列，看完后感觉浑身充满了力量，有一种丰收的喜悦。1.番茄种类番茄种类太多，这里根据一些特点对番茄进行分类。（1）根据生长能力：分为无限生长和有限生长。无限生长即不打顶、条件合适的情况下可一直长，一株能结很多果；有限生长型到一定高度就不会再长，还可根据植株高度进一步细分为3种，高定身（1m左右，5加仑以上盆），侏儒（2加仑以下的盆即可。其中还有微型番茄，0.5加仑盆即可。侏儒番茄一般果实较小、口感较差，偏酸或无番茄味），匍匐（枝茎软，适合地栽，较高产，但是注意果实触地易烂果）。（2）根据果实大小：分为大果和小果。大果中可进一步分为传统番茄（沙瓤，汁较少），高口感（汁多，甜，适合生吃），烹饪番茄及牛心番茄（烹饪番茄即市场常见的番茄。牛心番茄肉厚）；小果可分为高糖（甜），高产（多花），高抗（F1杂交，或者偏野生的番茄），酱用（果肉厚，果实呈鱼雷型，易脐腐病，即从果实肚脐处腐烂）。（3）根据口感：偏甜，偏酸，或无味。口感不光和番茄种类有关，和成熟度、肥料使用也有关。目前市场上卖的番茄之所以无味，有品种、成熟度的原因，为了高产高抗耐压（易运输）而牺牲了口感。（4）根据种植难度： 传家宝大番茄 > 杂交F1大番茄 > 传家宝小番茄 > 杂交F1小番茄 ≈ 偏野生番茄 。传家宝是指能够自己留种的植物（又称为老品种番茄），杂交F1是指杂交后第一代（类似驴和马杂交的骡。用骡来类比可能不太贴切，因为骡无法生育，而F1的种子可以种植，只是种出来经常和F1相去甚远）。传家宝或F1不只见于番茄中。（5）根据适宜环境：非开放式的阳台，可种侏儒番茄；露天阳台，可种有限或无限生长，无限生长维护更麻烦；地栽，推荐无限生长型。（6）根据番茄苗来源：分为买种子和直接买苗。番茄不像草莓，网购番茄更推荐买种子；若想买番茄苗，可去附近的蔬菜大棚看看。（7）推荐店铺：tb搜marseed旗舰店或问天种业。排名第一的Grow Away也可以，就是稍贵一些。2.番茄种植周期如遇到不明白的名词，可看下一节3.名词解释。番茄需要的土壤pH在中性附近。这里介绍的种植方法比较复杂，实际上简化一点也可以。（1）催芽推荐先用0.3%双氧水浸泡20min~6h，可消毒、促进发芽。然后将种子冲洗后，放到湿润的纸巾、毛巾上，或者直接泡到浅水里并略微盖上（比如放到塑料盒里并遮光），提供一个相对封闭（但保持透气）、少光（模拟种子在土里）的环境，直到种子生出嫩芽。（2）播种种子长出嫩芽后进行播种，推荐在早春最后一次霜冻后~5月（其实一年四季都行，只要夜间气温至少12℃以上），最好放在室内。使用穴盘、营养钵或双套杯等容器，加普通土或营养土埋好种子，不要埋太深。长出2片真叶后，移栽到育苗盆里。（3）育苗育苗盆可选10cm直径的盆。高手可自行调配育苗土，育苗土加肥一般用温和的蚯蚓粪；懒人用营养土即可。土在用之前最好用开水浇或微波炉，以去除虫卵病菌。育苗期浇水可在底部托盘里加，这是一种类似羊胎素的，由内而外的浸润；用轻柔的喷壶往叶子喷水也行。育苗期施肥用低浓度，建议用氮磷钾5-5-5，可以用20-20-20的稀释后再稀释4倍（但是这两种肥还是有区别的）。当番茄苗长出4-5片真叶后即可定植。准备定植的前一周开始减少浇水量，并且将苗搬到准备定植的环境中提前适应（炼苗）。（4）定植根据植株高度选择定植盆的大小，微型番茄0.5加仑，侏儒番茄2-3加仑，高定身5-7加仑。定植时夜间温度也需要在12℃以上。常规施加底肥（推荐牛羊粪+鸡蛋壳粉），用营养土或自调土。对于茎较长的苗，可适当斜植。不论地栽或盆栽，同时种多棵苗时间距至少在40cm，留出枝叶空间。定植完成后，浇一次透水，可使根系与土结合紧密，称为定根水（大水漫灌）。有一类农药需要植物吸收后才能发挥作用，定植时可酌情使用。如果极致追求环保，也可使用有机农药。移栽后还有一些注意事项，包括蹲苗、修剪。蹲苗见下一节3.名词解释。修剪的时机是枝茎高度10cm左右，挑选一枝长势好的作为主枝，剪掉其它的侧枝（你也可以多留几枝，但还是推荐仅留一根主枝）。同打叶一样，修剪应该选在晴天，温度较高的中午，此时植物伤口闭合快、感染风险低；用剪刀前最好烧一下，用手摘则注意另一只手扶着植株减少晃动。如果有叶片非常靠近土壤，也应剪掉，减少腐烂、感染几率。（5）日常维护定植、蹲苗后需要日常维护番茄植株，关键在于修剪，浇水，施肥，施农药。施农药将在4.番茄常见病虫害与防治中介绍。a.修剪在番茄长到合适的高度后需要手动剪去主枝顶（这个高度主要是根据种植空间的高度决定，也跟种的品种是否自打顶有关），促使番茄横向发展。侧枝也需要修剪，就是从主枝上长出来、和主枝成45°角的枝条要剪去；花茎上也会长出侧枝，花茎也需要剪掉长叶片的侧枝，让花茎只负责开花结果而没有叶片。也有说法称番茄刚开始坐果时（第一批果子开始膨大时）应该修剪，方法主要是单蔓整枝（只保留一根主杈）、双蔓整枝（保留主、副两杈）。b.浇水和草莓一样，见干浇水，保持土壤湿润。c.施肥主要包括平衡肥，钙肥，磷肥，钾肥（如果嫌麻烦，就只用平衡肥，比如10-10-10或者20-20-20）。平衡肥推荐10-10-10；钙肥，推荐蛋壳粉，而且是作为底肥（在定植时加），另外硼肥可促进钙肥吸收；磷肥，注意追肥的磷肥吸收很少，一般磷肥不太需要特别加，因为氮磷钾肥里都会加磷；钾肥，比如氮磷钾10-5-39的高钾肥，或磷酸二氢钾（甜蜜素），钾肥一定程度上可诱导植株结果，徒长时可酌情使用钾肥。d.开花期需要注意授粉。在通风良好的环境下无需人工授粉；人工授粉则可以用手晃动番茄植株或小毛刷授粉。另外，花粉在35℃以上就会失活。e.膨果期番茄结果时要注意提供支撑，因为有时果茎太细无法支撑果实重量，这一点对于匍匐番茄、大果番茄、无限生长型番茄尤其重要。常见的支撑方法有绑（绑在防盗栏杆上，或土里插棍、类似葡萄藤），吊（适用于风较小的环境），番茄笼等。膨果期要额外注意小水勤浇，滴灌是最好的（如果番茄的根系发达，要注意大范围滴灌）。水里加液肥，推荐13-4-42肥；如果追有机肥则膨果效率较低。膨果期还要注意防雨防湿导致裂果（如果果实套袋太小也会局部过湿）、防虫。必要时可稍微提前采收、静置，番茄采下来后也可继续成熟。一般的大果传家宝番茄不需要疏花疏果，本来坐果就困难；F1可以适当疏果。这跟番茄的长势、品种有关，建议自己摸索。f.采收期番茄变熟时采收。没有绝对的标准，可观察颜色变红（或者一些品种的番茄是黑黄绿紫彩色）、质地稍软时采收。一般一株番茄能长很多果实，你可自行实验合适的采摘时机。（6）留种前面提到，传家宝番茄才适合留种，如果强行对F1留种则子代口感会发生较大变化。留种的方法有二，一是晒干法，即番茄籽稍带一点果肉，太阳下晒干（不要晒太久）。晒干法简便，但留种时间较短，需要第二年就继续播种；二是发酵法，即番茄挖出一块后放到杯子中避光温暖自然发酵，直到长出白毛，然后用滤布过滤，清洗并晒干滤布，刮下番茄籽。发酵法能留种2-3年。留种后需要室温或低温干燥储藏。3.名词解释（1）真叶植物有光合作用的叶子，是真正意义上的叶子。相对的概念有子叶（一些植物种子，比如蚕豆，带两片子叶，作用是提供营养），心叶（幼嫩小叶，会逐渐长为真叶）。（2）双套杯取两个塑料杯，一个底部挖洞套在另一个杯子上后加土。双套杯保水能力强，甚至可以在内层杯子侧壁上也掏洞，再把杯子用塑料袋套起来，进一步加强保水、保暖能力。（3）催根技术根系发达是吸收水、肥的前提，使植物根系发达的技术称为催根技术。在植物生长的各时期都有一些催根技术，其中育苗期的催根最为重要。另外，生根粉可全时期用，但建议尽量少用。a.播种期①懒人单杯技术（见后）。b.育苗期①在育苗期可少量使用生根粉。②育苗期注意防直晒防高温，因为育苗盆壁高温会抑制甚至灼伤番茄根。③育苗期注意光照充足、适当补光，植物光照不足一般就会徒长、光长叶子不长根，可以感觉到茎使劲伸长试图够到阳光，表现为茎细长、两对叶子的间距较长。④懒人单杯技术。c.定植期①斜植技术，适用于苗有一定徒长旺长、茎较长的情况，即将苗斜45°左右定植，可扩大茎在土中的长度，因此能催根。②蹲苗技术，浇完定根水后暂停浇水，让植物干一段时间。由于托盘的存在，此时土壤从上到下会呈 干->湿 的梯度，植物根系会向下生长试图寻找地下水源。蹲苗时最好木屑覆盖（苗基部周围加木屑，可适当保水；木屑下的土壤若透气性差则应适当翻动松土），直到植物稍微萎蔫时第二次浇水，需要少量、无肥，作用是让植株不要旱死。直到第一穗番茄长出来后（对于大番茄，是第一穗长到核桃大小时）蹲苗结束，此后进入正常维护，浇水保持土壤湿润（见干浇水）、可以带肥。如果新手害怕蹲苗时植株旱死，可以只在托盘中加水，但催根效果稍差。（4）懒人单杯即播种盆、育苗盆二合一，育苗盆中只加1/3-1/2土就埋种子，后续随着植株长大不断加土。由于番茄茎秆接触土也可生根，懒人单杯技术可使番茄苗根系更多。（5）氮肥主要作用是促进植物叶片生长，过多会使植物徒长。（6）堆肥家庭种植中，使用厨余垃圾发酵得到有机肥的技术称为堆肥，会稍微有一些气味。家庭不太建议使用农家肥（人畜粪便），通用的操作是将厨余垃圾放到桶（食用油桶，高速路上的减速桶）中，加入红糖（厨余含氮多，加入红糖可补充碳元素、促进发酵菌早期繁殖），自然发酵（不推荐）或加入EM菌。除了厨余垃圾，去鱼市捡不要钱的鱼鳃、鱼肠等也可，称为鱼肠肥。堆肥实际上是一个比较复杂的话题，需要注意气味控制，这里只是简单介绍。（7）底肥在盆栽或地栽中，在定植前或定植时就放入的肥料称为底肥（你也可以在定植后把植株挖出来，在盆底加肥后再把植株放回去，这样的肥也可称底肥，不过一般不会这样做），底肥多为有机肥。相对的概念为追肥，即植株在特殊生长时期追加肥料，比如坐果时追钙肥减少裂果。需要注意的是，有机肥直接铺在土壤表面时易招小黑飞等害虫，实际上不论有机肥、无机肥，追肥时都应尽量加到土里面并用土盖上。（8）自调土对于种植有一定心得的种植者会购买各种成分的土自己调配。用于调配的土一般是单成分的，大多无法单独用于种植。常见的单成分土有泥炭土（价格昂贵），椰糠（有多种粗细大小，无营养，作用是增加土壤透气性），珍珠岩、蛭石等颗粒土（直径稍小，同样用于增加透气性）。另外自调土中缺乏各种微量元素，可适量加入园土或有机肥。不论各种来源的土，使用前最好用开水浇透或用微波炉，以消毒、去虫卵。（9）见干浇水用手指或筷子插入土中5cm，若土壤湿润则不浇水。对于经验丰富的种植者，由于土壤干湿时的重量差异较大，所以光凭盆栽重量也能判断浇水时机。（10）草木灰植物烧成灰后剩下的无机物，常作为肥料使用，优势是比较全面，劣势是碱性较大。4.番茄疾病防治分为病菌害，虫害，水肥害。病菌害又分病毒、真菌、细菌。（1）病虫害：病毒较难治，常继发于虫害，可使用盐酸吗啉胍、补锌、牛奶，但更推荐直接拔掉以防止传染，注意拔掉之前分清水肥害与病毒害；真菌的防治可使用哈茨木霉菌，多菌灵，代森锰锌等；细菌可使用乙蒜素，有机铜，枯草芽孢杆菌等；虫害（蓟马、蚜虫、瓢虫等）使用吡虫啉，阿维菌素，艾绿士，茶枯（油茶籽榨油后的渣，有机农药）等。也有人推荐洗洁精（比如果蔬专用洗洁精）或者矿物油，可以物理使虫子窒息（通过身体两侧的气门，气门有蜡质，洗洁精溶解蜡使虫窒息；或者堵塞气门），浓度大概按1次兑1升水。推荐 哈茨木霉菌+枯草芽孢杆菌+茶枯水 联用，可及时更换其它农药以减少抗药性。病虫害的治理关键在于预防重于治理。尤其是病菌害，因为虫害看到的时候再给药也可，病菌害表现出症状时则多半已病入膏肓，所以最好预防性、提前给药。（2）水肥害：常见浇水过多导致烂根、脐腐病（也有人说脐腐病是缺钙），可用透气性强的盆（青山盆、控根盆）+陶粒。肥料根据说明书使用就行。
0.家庭种植薄荷的优点 1.薄荷介绍 2.薄荷品种 3.薄荷购买 4.薄荷种植全周期本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/76/，转载请注明出处。本文的目的是在家庭中小范围种植薄荷。资料来源于网络，可能有错误的地方。本文实验开始日期为2023年3月1日，地点为四川成都。0.家庭种植薄荷的优点（1）种植难度低：薄荷的种植难度非常低，类似的还有其它香草（绿萝、虎皮兰等也是著名的好养植物）。只要不是想故意养死它，就算放在室外不管（温度在5°以上时），薄荷也很难死。由于薄荷易成活、繁殖能力强，所以一定用盆栽、勿地栽薄荷，否则容易长满花园。实际上种薄荷的知识点比较少。（2）气味清香：薄荷盆栽气味清香，还能随时摘下来泡茶提神或做菜（比如鸡蛋羹里放薄荷，或者鸡蛋炒薄荷，类似香椿鸡蛋）。1.薄荷介绍（1）植株寿命：无限生长。（2）薄荷繁殖：种子繁殖或扦插繁殖。（3）气温要求：一般来说，最适宜温度在20~30°，低于15°时生长较慢，低于5°可能冻伤，低于-2°枯萎。（4）其它：薄荷是喜阳喜水的植物，夏天直晒太阳也没关系（一般室外比室内长势好，阳光不足的表现之一是叶茎上两组叶片间距较长），土壤需要保持湿润，所以薄荷相对来说需要勤浇水；薄荷生长繁殖能力太强，买多大的盆都能长满，切勿地栽切勿地栽切勿地栽；光、水充足的情况下，薄荷的主要养护是剪去顶枝，不太需要施肥、施农药。2.薄荷品种薄荷品种较多，除了少数品种，大多数薄荷都可食用。（1）薄荷：叶片较尖长、大（也有的品种叶片较圆），腋生花，气味较浓。薄荷种类非常多，主要用香味或产地命名，比如胡椒/姜味/香草/留兰香/香槟/香水/香橙/苹果/草莓/凤梨/柠檬/薰衣草/巧克力/糖果/冬季香薄荷，美国/日本/苏格兰/越南/罗马/科西嘉/墨西哥茶薄荷，普列薄荷等。下面简单介绍几种。胡椒薄荷：又称辣薄荷，由绿薄荷、水薄荷杂交而来。常见于牙膏包装上的薄荷。普列薄荷：又称唇萼薄荷。有人说吃起来有股直冲脑门的凉，wiki上却说不可食用，尤其是孕妇禁用。越南薄荷：常用于拌菜、调料。苹果薄荷：又称毛茸薄荷、香薄荷，带有甜香气，是最早期的一种甜薄荷。草莓薄荷：苹果薄荷杂交选育而来，较新的品种（据说2016年出现在国内），气味最甜的薄荷。冬季香薄荷：据说并非薄荷。有迷迭香等香草味，吃起来像芥末，适合搭配肉类。（2）皱叶留兰香：又称皱叶薄荷，植物分类上是薄荷属、留兰香种，是留兰香的一个变种。叶片较圆短、小，花长在顶端。薄荷醇含量比薄荷低，常用于餐点饮品中代替薄荷（叶片不容易软、可摆造型，薄荷味较浓、柔）。（3）猫薄荷：又称猫穗草、荆芥（湖南方言中的荆芥则指其它植物），植物分类上是荆芥属、猫薄荷种。有人说不可食用，有人说可泡茶，wiki上则称猫薄荷对人有镇静、兴奋等效果（可能是低浓度兴奋，高浓度镇静）。常用于猫；花类似薰衣草，也可代替薰衣草用于插花。3.薄荷购买（1）推荐品种：根据自己需求购买即可。推荐购买薄荷苗，因为薄荷种子多货不对板，而且比较难种出来；邻居有薄荷的也可扦插薄荷。（2）盆：多大的盆都行，建议可买透气一点的盆，勤浇水总比烂根好，常规铺陶粒、上底肥（嫌麻烦也可不用）。（3）土：楼下花园土即可。4.薄荷种植全周期（1）育苗从种子或扦插枝条繁殖。笔者不推荐从种子开始种薄荷，故在此只介绍如何扦插繁殖薄荷。取一段较长的薄荷枝条，大约5cm以上、有数对叶片，且没有明显的病虫害。等待断处稍微变焦黄萎缩，此时伤口闭合、不易感染，去掉离断端最近的一对叶片，把枝条放入水中、置于阴凉处，水要没过刚才去掉叶片处。每天换水，等待2~3天后，取下叶片的地方长出嫩根，移栽到土里即可。嫌麻烦的话也可将枝条取下后直接栽到土里，但水培的好处是可直观看到根的生长，且存活率更高。（2）生长期没什么好说的，多晒太阳，保持土壤湿润即可；若有病虫害，使用多菌灵、艾绿士等农药；基本上不用追肥，实在想施肥就用氮肥，因为薄荷主要养叶子，氮肥可促进叶片生长。值得注意的是修剪，薄荷长到理想的高度后剪去顶端枝叶（剪平头。剪下来的枝条不要乱扔到花园里，可以用来扦插），可使薄荷横向发展，俗称爆盆。平时有需要可随时采摘薄荷，炒菜、摆盘、泡茶都可以。
一、绪论 二、口腔流行病学 三、龋病预防 四、牙周病预防 五、其他口腔疾病的预防 六、口腔健康促进 七、特定人群的口腔保健 八、社区口腔卫生服务 九、口腔医疗保健中的感染与控制本文总结自人卫社2023口腔执业医师资格考试-医学综合指导用书。本文只稍微总结一下重点。一、绪论口腔预防医学是一门通过有组织的社会努力，达到...的科学。三级预防原则：一级预防：针对病因，是疾病发生前的预防。二级预防：疾病早期，又称临床前期预防。即早发现、早诊断、早治疗。三级预防：疾病中后期，放止病情进一步恶化。涂氟，多用1.23%的酸性磷酸氟（氟化钠+磷酸）1mL，pH3-4，6m复诊。二、口腔流行病学1.概念：略2.作用：（1）描述人群口腔健康与疾病的分布状态：最常用的是横断面调查。（2）研究病因及影响流行的因素：略（3）研究预防措施及评价其效果：略（4）检测口腔疾病流行趋势：略（5）帮助制定口腔卫生保健规划：略3.研究方法：包括3种，描述性流行病学，分析性流行病学，实验流行病学。（1）描述性流行病学：最常用，又分3种：横断面研究：又称现况调查，调查目标人群中某现象在较短时间内的情况。纵向研究：较长时间。常规资料分析：又称历史资料分析。（2）分析性流行病学：用于验证病因假设，又分2种：病例-对照研究：先果后因，根据患病人群、无病人群过去暴露于某种危险因素下的程度，推测病因。观察时间短，适合研究慢性病、较少见病，缺点是回忆偏倚大。群组研究：又称队列研究，先因后果（前瞻性研究），持续观察暴露组与非暴露组。观察时间长。常用病例-对照提出病因假设，群组研究进一步验证病因假设。（3）实验流行病学：在研究者控制下干预人群，以观察干预措施的影响。特点是有干预措施，有对照组。也是一种前瞻性研究，但相比与群组研究有更高可信度。4.口腔健康状况调查：口腔流行病学最常用的方法，是一种横断面调查。调查时间应尽可能短。（1）调查目的：一次调查中不要涉及太多问题。常见的目的有：查明口腔疾病的频率与分布；了解人群的口腔知识水平等。（2）调查项目：分为3类，包括一般项目，如姓名、性别、年龄、民族等；健康状况项目，包括各种口腔疾病的调查指数，如龋病、牙周状况等；问卷调查项目，如口腔卫生知识、态度、行为实践。（3）调查表格设计：略（4）指数和标准：设置调查指数与标准，略（5）调查方法：分3种，普查（全面调查，应查率在95%以上）；抽样调查，包括单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样；捷径调查，只查一定年龄的人。在正式调查之前，可预调查。（6）样本含量：调查对象差异大、患病率低、调查要求越准确，则需要的样本量越大。预估公式为：N=t^2PQ/d^2，t为1.96或2，d为允许误差，P为预期患病率，Q=1-P，允许误差常表示为 小数*P 。（7）偏倚及预防：影响调查结果真实性的因素有随机误差和偏倚，随机误差始终存在，可减少一些；偏倚是系统误差，应尽量避免。常见偏倚及控制方法如下：选择性偏倚：没有抽样设计，而是随意选择，导致样本无法代表整体。应该严格按照流行病学抽样设计。无应答偏倚：抽样正确，但有30%以上的样本未接受调查。应该加强样本人群的配合。信息偏倚：获得信息的过程出现偏差。如：临床检查不规范；调查需要回答的问题太久远（回忆偏倚）；被调查者不愿真实回答，如是否患艾滋病；检查者偏倚，包括检查者之间偏倚（多名检查者，标准不一致）和检查者本身偏倚（同一检查者，前后不一致）。可通过Kappa统计法来检测标准一致性，Kappa值0.81~1、0.61~0.8、0.41~0.6、0.4以下，分别表示完全可靠、优、中等、不合格。（8）数据整理与统计：整理数据：包括核对、分组、计算。统计数据：使用一些简单的指标，如平均数、标准差、标准误、可信区间、各种率、构成比等。5.口腔健康问卷调查：略，部分介绍一般将简单问题放在前面，较难问题放后面。6.口腔临床试验方法：略，部分介绍判断新技术、药物、方法的效果时需要进行临床试验。临床试验的3个原则是随机、对照、盲法。常用的临床试验法有历史性对照研究、非随机同期对照试验、随机对照试验、交叉设计临床试验、序贯临床试验，其中随机对照试验最常用。三、龋病预防1.龋病流行病学：（1）龋病常用指数：包括以下6种：龋失补：DMF。“龋”，冠龋标准为点隙窝沟或光滑面明显龋洞，有明显的釉质下破坏、或可探到软的洞底/洞壁；根面龋的标准为根面探及软或皮革样病损。“失”，对30岁以上者，只要是失牙就算龋失牙（未萌出的8也算）。“补”，注意用暂时性材料充填的牙算“龋”而非“补”。恒牙的DMF指数有DMFT（龋失补牙数）和DMFS（龋失补影响牙面数），乳牙为dmft、dmfs（乳牙注意与生理性脱落区分），混合牙列中不算“失”（即用dft、dfs）。另外注意，对于一颗缺失的恒牙（“失”），为前牙时DMFS算4，后牙则算5。龋均和龋面均：DMF指数除以受检人数。龋补充填比：因龋充填牙数占患龋牙数的百分比。反映地区口腔保健工作普及程度。患龋率：患龋人数占样本数的百分比。龋病发病率：过去至少一年内，人群新发生龋的频率。ICDAS指数：较细化、复杂。（2）流行特征及影响因素：按地区：根据WHO标准，可通过12岁，35-44岁这两个年龄段的DMF指数来评价地区患龋率。工业化国家的龋均、患龋率都有下降，我国的龋均、龋面均都很低。按时间：患龋率随国家糖消耗量上升而上升，随氟化物推广而下降。我国儿童患龋正上升。按人群：乳牙、年轻恒牙、牙龈退缩的老年人更易患龋；乳牙患龋率男性略高，恒牙则女性略高；城市居民患龋率高于农村；不同民族，因饮食等不同而患龋率也有差异。龋病的影响因素，可能有社会经济、氟摄入量（水氟0.6-0.8ppm时龋均、患龋率最低，氟牙症率10%左右、无中度氟牙症）、饮食习惯（营养不良，糖摄入）、家族影响（遗传，生活习惯）。2.龋病的风险评估与早期诊断：（1）龋病风险评估（龋病预测）：评估患者在一定时期内患龋可能性，提供合适的预防、治疗方法。龋病风险指标包括3种，直接致龋因素（菌斑、糖类、唾液），对预测有价值的因素（社会经济），保护性因素（氟化物暴露）。龋病风险评估系统，包括ADA、CAT、CAMBRA、Cariogram等系统。在实验室中，还有各种方法可检测龋发生危险因素，称龋活性试验。（2）早期龋诊断：龋病早期，脱矿主要发生在釉质表层以下，可观察到白斑，此时的龋病是可逆的。早期龋的诊断分为以下3种方法：常规临床检查：对光滑面，应隔湿吹干表面、观察白斑，用非尖探针来划探；对窝沟，同理；邻面，最好搭配X片。X线诊断：合翼片或平行投照的根尖片，前者更好。适用于邻面龋、继发龋。特殊仪器检查：略。3.龋病的分级预防及方法：（1）分级预防：重要性上， 一 > 二 > 三 。一级预防：口腔健康教育+控制、消除危险因素（窝沟封闭，氟暴露）。二级预防：早期诊断、早期处理。三级预防：防止龋病并发症（牙髓病、根尖周病）；恢复功能。（2）龋病预防方法：包括4点。菌斑控制：机械方法，刷牙、牙线、牙间隙刷；化学方法；其它方法。控制糖摄入：控制糖（尤其是蔗糖。土豆、面包、米饭等淀粉为主的食物不易致龋）摄入、摄糖频率，尤其是游离糖（少吃零食）；使用糖类替代品（高甜度替代如天冬苯丙二肽酯，低甜度替代如木糖醇）。增强牙抗龋力：补钙，用氟，窝沟封闭等。定期口腔检查：口腔检查间隔时间，学龄前儿童3~6m，学龄6m，成人6~12m，龋易感者适当缩短。4.氟化物与牙健康（1）人体氟来源及代谢：略。来源，65%饮水，25%食物（鱼类含氟最多），少量空气氟污染（比如燃煤）、口腔制剂。代谢，人体99%的氟沉积在钙化组织中，氟浓度上， 釉质表层 > 牙本质 > 釉质深层 。40~60%从尿液排出，所以一般测尿氟。（2）防龋机制：抑制釉质脱矿，促进再矿化。（3）氟化物的毒性：分急性和慢性。慢性表现为氟牙症、氟骨症（骨质硬化，骨旁软组织硬化），氟牙症是牙发育矿化时期摄入过量氟导致的釉质发育不全，色素渗入釉质着色。氟牙症的Dean分类法及分数：正常0：釉质呈浅乳白色，半透明，表面平滑有光泽。可疑0.5：介于正常和很轻度之间，可有少数白纹斑或白色斑点，或呈云雾状。很轻度1：纸白区，不超过牙面的25%。轻度2：白色不透明区在25~50%之间。中度3：白色或黄棕褐色，牙面大部受累变色，常在F面见细小坑凹。重度4：牙面全部受累，坑凹明显，牙冠无正常外形且脆性增加。从患者口中选出受损最重的2颗牙计分，若2牙受损程度不同则选其中症状更轻的一颗。根据Dean分类法可计算社区氟牙症指数CFI，即分数加权平均，用于评估氟牙症流行情况：0~0.4正常，0.4~0.6边缘，0.6~1、1~2、2~3、3~4分别为轻、中、重、极重。氟牙症的特点：由于胎盘屏障、母乳含氟恒定，氟牙很少发生在乳牙；2岁前高氟可能只影响6123，6~7岁后高氟可无氟牙；氟牙耐酸不耐磨。氟牙症的治疗：无实质缺损时，前牙脱色，后牙不管；有缺损，前牙树脂、贴面、全瓷，后牙树脂、全瓷。（4）氟化物的局部应用：将氟化物直接用于牙表面以抑制脱矿、促进再矿化。手段包括氟化牙膏、含氟漱口液、含氟涂料（2~4h不进食，当晚不刷牙，涂料可保持24~48h）、含氟凝胶、含氟泡沫等。（5）氟化物的全身应用：包括饮水孵化、食盐氟化、牛奶氟化、氟片、氟滴剂等。我国要求饮水氟0.5-1ppm，一般学校的饮水氟则可到正常值的4.5倍。5.窝沟封闭：又称点隙窝沟封闭，不去除牙体组织。窝沟封闭最合适的时机是萌出达到咬合平面，一般乳磨牙3-4y，6为6-7y，7为11-13y。适应证：有深窝沟；对侧同名牙患龋或有患龋倾向。非适应证：无深点隙沟裂，自洁作用好；患者不能配合；牙被牙龈覆盖。（1）窝沟封闭的操作步骤：分清洁牙面，酸蚀，冲洗，干燥，涂布封闭剂，固化，检查6步。清洁牙面： 低速手机 + 锥形小毛刷 + 清洁剂（浮石粉或无氟牙膏）或水清洁牙面，探针清洁窝沟，冲洗漱口后探针去除窝沟残留清洁剂。酸蚀：棉卷隔湿，吹干牙面，放酸蚀剂，面积大于要窝沟封闭的范围，一般是牙尖斜面的2/3，恒牙20-30s，乳牙60s。冲洗干燥：三用枪加压冲洗10~15s（用磷酸凝胶则20~30s），冲洗后换干棉卷，然后吹干15s，使酸蚀后的牙面呈白垩色。涂布封闭剂：涂在窝沟内，排出空气，保证一定厚度。固化：光固化灯20~40s。检查：探诊探查，调合。3/6/12m复查。（2）窝沟封闭的效果评价：常用的指标有龋降低率和封闭剂保留率，即选择2颗同名牙，一颗封闭、另一颗不封闭为对照，一段时间后计算保留率、龋降低率。保留率分完整、部分脱落、完全脱落。6.预防性树脂充填：与窝沟封闭相比，会磨除少量牙体组织。适应证：深点隙沟裂；沟裂有早期龋迹象（白垩色或浑浊）；点隙沟裂可卡住探针。（1）预防性树脂充填分类：根据范围、深度分为3类。A类：用最小号球钻去釉质，用窝沟封闭剂（不含填料）充填。B类：用小号或中号球钻，仍在釉质内，用流体树脂。C类：用中号或较大球钻，已到牙本质，需要氢氧化钙垫底，涂粘接剂，复合树脂。（2）操作步骤：相比窝沟封闭，多了磨除的步骤。7.非创伤性修复治疗：以手用器械去龋，玻璃离子充填的技术。无需电动设备、易操作，适合在山区推广。四、牙周病预防1.牙周流行病学：（1）评价牙周健康的指数：简化口腔卫生指数：只检查16、26、11、31的F面，36、46的舌面，包括简化软垢指数和简化牙石指数。主要用于人群的口腔卫生状况评价。菌斑指数：每颗牙检查近颊、正中颊、远颊、舌面，可以检查全口牙或只检查16、36、12、32、24、44这6颗牙，每颗牙得分为4个点位平均。Turesky改良Q-H菌斑指数：牙龈指数：只观察牙龈情况、颜色质地、出血倾向，不考虑牙周袋。龈沟出血指数：牙龈出血指数：改良社区牙周指数：改良CPI，需要用CPI牙周探诊，即顶端有小球的。附着丧失：龈沟底到釉牙骨质界CEJ的距离。全口以前后为界分为6个区段，检查11、31，以及4个6、7；有一颗磨牙缺失时检查剩下的一个，没有指数牙则检查剩下所有牙、记得分最高者为区段得分。（2）流行特征及影响因素：地区分布：牙龈炎，经济落后地区患病率高；牙周炎，无明显差异。时间分布：牙周病流行情况随时间进展而好转。年龄分布：根据我国第4次口腔健康调查，所有人的牙石检出率都很高；12 -> 35-44 -> 65-74 先上升后下降。性别分布：男 > 女。民族分布：城乡分布：乡村地区牙龈炎、牙石检出率更高；牙周袋检出率没有明显差异。影响牙周病流行的因素主要有口腔卫生，吸烟，营养，全身性疾病。2.牙周病的分级预防：同样是三级预防。3.控制菌斑及其他局部相关危险因素：（1）显示菌斑：赤藓红、碱性品红、荧光素钠等染色剂，涂布牙面1min后漱口，着色处即菌斑。（2）菌斑控制的临床评估：使用O.Leary的菌斑控制记录卡。记录牙的近、远、F、舌4面，有菌斑面数/受检牙面总数，20%以下时可认为菌斑基本被控制。（3）机械性控制菌斑措施：包括刷牙，牙线，牙间隙刷（牙龈退缩处邻间区、暴露根分叉区）。（4）化学性控制菌斑措施：包括氯己定（又称洗必泰，可减少细菌在牙面黏附、定植），酚类化合物，季铵化合物，三氯羟苯醚。（5）其他：改善食物嵌塞；调合；纠正不良习惯；预防、矫治错合畸形；制作良好修复体。4.提高宿主抵抗力：积极治疗内分泌疾病、糖尿病；加强青春期、妊娠期监控。5.自我口腔保健方法：（1）刷牙：挑选合适的牙刷牙膏。成人刷牙用1g（约1cm长）的牙膏，儿童用绿豆大小。刷牙方法有水平颤动拂刷法和圆弧刷牙法。水平颤动拂刷法（改良Bass刷牙法）：适用于成年人、青少年。步骤：对后牙，刷头放到牙颈部，刷毛指向牙根、与牙长轴成45°，轻微加压使刷毛进入龈沟；从后牙颊侧以2-3颗牙为一组开始刷牙，短距离水平颤动，然后刷毛向牙冠转动、刷颊面，两组区域之间应有重叠；同样方法刷后牙舌侧；对前牙舌侧，将刷头垂直放在牙面、接触龈缘，从根方向冠方拂刷；对合面，刷毛垂直于合面，短距离来回刷。圆弧刷牙法（Fones刷牙法）：适用于幼年儿童自己刷牙。步骤：上下牙闭合，刷头放到磨牙牙龈区，在上下颌间往复，向前刷到切牙区、切牙切缘相对；后牙舌侧面前后往返刷；前牙舌侧上下往返刷；合面来回刷。刷牙至少2min，每天至少2次（睡前更重要）。（2）漱口：（3）牙间隙清洁：牙线、牙签、牙间隙刷。五、其他口腔疾病的预防1.口腔癌：根据WHO最新分类，口腔癌与咽癌统称口咽癌。我国，舌癌41.8%、颊黏膜癌30.2%、牙龈癌22.5%。（1）流行情况：地区：东南亚最高，因咀嚼烟草、槟榔。年龄：我国40-60岁为高峰。随年龄增长而上升。性别：男女近2:1，但近年来女性发病在上升。（2）危险因素：不良生活习惯：吸烟，吃槟榔（多颊黏膜癌），饮酒。环境因素：光辐射（多见于下唇红），核辐射，环境污染。生物因素：单纯疱疹病毒I，EB病毒，人乳头瘤病毒。其他因素：口腔卫生不良，锐利牙尖，不良修复体。（3）预防方法：加强口腔健康教育，定期口腔检查，政策措施，防止环境污染。2.牙酸蚀症：在无细菌参与的情况下发生的一种病症。（1）危险因素：化学因素：内源性酸（胃酸）、外源性酸（酸性水果，碳酸饮料，酸性药物如VC等，其它环境酸）。生物因素：唾液量，牙矿化程度等。行为因素：爱喝可乐，不刷牙。（2）预防：加强健康教育等。摄入酸性饮食最好在就餐时，此时唾液缓冲能力强，而不要在两餐间、睡前。3.牙外伤：（1）危险因素：摔倒、碰撞，交通事故，运动损伤，暴力，不良行为因素（开啤酒瓶）。（2）预防：增强保健意识，加强环境保护，佩戴护牙托。六、口腔健康促进1.口腔健康促进的内涵：（1）理论基础：口腔健康包括：无口腔颌面部慢性疼痛、口咽癌、口腔溃疡、先天性缺陷、牙周病、龋病、牙丧失、影响口腔的其他疾病和功能紊乱。（2）概念：健康促进：制定健康公共政策；创建支持性环境；强化社区行动；调整卫生服务方向；发展个人技能。口腔健康促进：氟化水、氟化牙膏，推广窝沟封闭，控制含糖食品，推行代糖。2.口腔健康促进的组成、途径和任务：（1）组成：口腔健康教育：核心，包括一、二、三级预防。口腔健康保护：司法财政控制，法规政策。口腔疾病预防：以一级预防为基础。（2）途径：全民途径：惠及全民的预防措施，如氟化水。共同危险因素控制途径：控制不良饮食卫生习惯，抽烟喝酒。高危人群途径：推广窝沟封闭。（3）任务：制定危险因素预防政策制定有效的、有相关部门承诺的政策加强国际国内各级部门合作协调政府、社会团体、个人的行动组织社区口腔健康促进示范项目3.口腔健康促进的计划和评价：包括计划，实施，评价。这里不介绍实施。（1）计划：确立口腔健康目标计划的基本模式，自愿、重视环境因素（2）评价：略4.口腔健康教育：略七、特定人群的口腔保健1.妊娠期妇女：（1）妊娠前：口腔检查（2）妊娠期：注意口腔卫生。孕妇用药，12周内最易致畸，尽量只用1种药。2.婴幼儿：（1）口腔清洁牙萌出前：手指缠纱布清洁。6m-1y：纱布或乳胶指套清洁。1-3y：家长刷牙，豌豆大小，3y以下不用含氟牙膏。（2）避免变链早期定植：一般19-31m变链由母亲传播到婴幼儿口腔。（3）预防低龄儿童龋：睡前含奶瓶等习惯。（4）正确喂养姿势：换边喂。（5）良好饮食：适当粗纤维食物；集中进食；1y后停奶瓶、夜奶。（6）首次口腔检查：推荐在第一颗乳牙萌出6m内。（7）预防乳牙外伤：3.学龄前儿童：（1）幼儿园口腔保健：（2）家庭口腔保健：3y后开始自己刷牙；窝沟封闭、涂氟；及时改正咬唇、口呼吸习惯；乳牙矫正4-5y最佳；预防牙外伤；定期口腔检查。4.学龄儿童：（1）学校口腔保健：（2）个人口腔保健：保护6；预防青春期龈炎；合理摄入糖；防治错合畸形；预防牙外伤。5.老年人：（1）提高口腔保健能力：改变“人老掉牙”的观念。（2）保持个人口腔卫生：刷牙漱口；间隙刷、牙线、牙签；口腔卫生指导；口腔检查；及时修复缺牙。6.残疾人：略八、社区口腔卫生服务略九、口腔医疗保健中的感染与控制两前三后：接触患者前后；进行无菌/清洁操作前；接触患者体液后；接触患者周围环境后。口腔诊疗区域：分为清洁区域和污染区域。污染区域是以患者头部为中心，医师或助手背部为半径的范围，应使用中等消毒。高度危险器械：接触伤口，血液，破损黏膜，或进入骨组织、牙内部。需要灭菌。中危器械：仅接触完整黏膜或破损皮肤。需要灭菌或高水平消毒。低位器械：不接触或间接接触患者口腔。需要低水平消毒或仅一般的清洁处理。高效消毒：杀灭一切致病性微生物。包括紫外线，含氯消毒剂，臭氧，二氧化氯，甲基乙内酰脲类化合物等。中效消毒：除细菌芽孢。包括超声波，碘类，醇类，酚类。低效消毒：只能消灭细菌繁殖体、亲脂病毒。包括氯己定，金属离子消毒剂等。灭菌方法：预真空高温高压灭菌：机械抽真空，然后蒸汽可进入器械内部。205.8kPa，132℃。N级，不抽真空；S级，抽1次；B级，抽3次。干热灭菌：用于耐高温的油脂、金属、粉末、玻璃等。160-170℃，1h；或190℃，6min。牙椅：开诊前冲洗2min，接诊后冲洗30s。垃圾袋：黑色生活，黄色医疗（除尖锐），红色放射。尖锐物品放到专门的利器容器，不超过2/3。
0.家庭种植草莓的优点 1.草莓介绍 2.草莓品种 3.草莓购买 4.草莓种植全周期 5.草莓种植的其它流派 6.草莓的病虫害表现及防治 附录一：从草莓种子种出草莓 附录二：草莓的走茎繁殖本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/74/，转载请注明出处。本文的目的是在家庭中小范围种植草莓。资料来源于网络，可能有错误的地方。本文实验开始日期为2023年3月1日，地点为四川成都。0.家庭种植草莓的优点（1）种植难度低：草莓的存活难度低。有一些品种的草莓比较顽强，完全当杂草养也不会死，只是结出来的草莓可能不太行。笔者曾经养过一株草莓（四季草莓，可能是美德莱特），在阳台散射光、只靠自带营养土、每天150g水、其余不管的情况下疯长，最后也结出了几颗果实，其中一颗较大，可惜被鸟吃掉了。（2）可自选种类：现在市场上买的草莓品种多是红颜，因其耐压、易贮存、口感不错。如果想吃一压就坏的草莓品种，自己种比较方便。（3）占地空间小：草莓植株矮，水平占地面积也不大，特别适合盆栽，也可种在墙上、立体种植。（4）种植乐趣：感觉浑身充满了力量，有一种丰收的喜悦。（5）其它种植推荐：番茄的种植难度也不高、种植要求和草莓相似，如果希望吃到香味浓郁的番茄，可尝试自己种植番茄；如果能够熟练种植草莓，可进阶尝试种植蓝莓，蓝莓的病虫害较多、较娇贵，可进一步学习嫁接操作。1.草莓介绍（1）植株寿命：草莓是多年生草本植物，寿命在4-5年，一般3年后结果能力下降。（2）草莓繁殖：普通繁育方法包括用种子和用走茎。用种子时，由于发生性状分离，子代的草莓果实口感参差不齐，所以多使用走茎繁殖（无性繁殖），可保留母本性状。买了一株草莓后，很容易自行繁殖出无数株草莓，一般1株1年能走茎10~20次。但也有人说草莓无性繁殖几代后也会出现性状退化，因为病毒累积（逆转录病毒？），需要重新脱毒，但是脱毒操作据说比较高端。（3）气温要求：冬天最低温度要求在-8摄氏度以上才可过冬。一般15~26摄氏度适合草莓结果，实际5摄氏度以上即可结果。（4）结果时间：一般全年中有6-8个月结果。温度控制在15~26摄氏度，光照适量，肥料充足的情况下，也可以全年结果。（5）其它：草莓是一种喜阴湿的植物，但根系又需要土壤透气；植株较矮，大多数品种结果时植株高度被人为控制在10-40cm之间，而且果实需要避免接触泥土（触地烂果，所以果实需要悬在空中或放在塑料布上），因此适合家庭盆栽（果实挂在盆外）；草莓的叶片，3片叶片为1组，另外还有1组草莓芯（类似未展开的叶片，草莓叶、走茎、花茎都是从芯里长出来的）；市场上买到的草莓一般是多倍体，如八倍、十倍体，其果实更大、口感更好。2.草莓品种（1）红颜：日本品种。又称丹东99，市场上能买到的草莓大多属于红颜草莓。吃过草莓的都知道什么味道，它的口感中等偏上，可作为比较的基准。（2）隋珠：日本品种。又称香野，优点是结果早（大棚中一般11月开始），产量高，口感很好。隋珠的病虫害抗性中等，果实耐压性（耐贮存）中等偏上，果苗稍微贵一点点（是比较新的品种，据说2010年面世）。这是笔者较推荐的品种。（3）黑珍珠：日本品种。又称真红美铃（也有说二者是两个品种），果实颜色并非黑色，而是深红。口感和红颜差不多，但也有人说黑珍珠目前最甜。笔者较推荐，原因主要是颜色。另外，还有一个品种是大凉山黑珍珠草莓，要区分开。（4）淡雪：日本品种。属于白草莓，颜色白里透淡粉，有点像水蜜桃。相比红颜，口感以甜味为主，在白草莓中口感中上。笔者较推荐，原因主要是颜色。（5）法兰地：美国品种。又称甜查理（也有说二者是两个品种），优点是相对其它品种比较好养（气温要求低，抗病虫害），产量高，耐压；缺点是果实口感略偏酸。推荐其它品种的草莓养不活时，最后再尝试这一款。（6）四季草莓：网购草莓苗时常见商家自称四季草莓，即四季结果的草莓。实际上有多种草莓都可用于大棚中四季生产，如美德莱特、蒙特瑞等，这里就不一一介绍了。（7）其它：红草莓如章姬，丰香；白草莓如白雪公主（老品种），天使AE（以及后续的天使7号、天使8号），桃熏。这些草莓品种并非不好，只是笔者认为没有进一步介绍的必要。3.草莓购买（0）选择店铺：网购草莓经常买到大棚淘汰苗，果子又小又没味道，植株也活不了几年。这里推荐tb子浪旗舰店或者尚美家庭园艺，都是穴盘小苗，后者还卖一些其他东西。（1）推荐品种：笔者推荐选择隋珠，淡雪，黑珍珠这三种，各一株。这3种草莓颜色各异，口感在同色系中顶尖，而且三株草莓差不多能够满足家庭食用，不够可自行走茎繁殖。网购草莓苗（十分不建议买种子或抠草莓上的种子，因为较繁琐、无法保证性状一致、常货不对板。实在想从草莓种子开始种，可参考附录一），至少买10元左右一株的草莓苗（太便宜的没好货，购买草莓苗是一次性的投入，可稍微多花点）。（2）盆：一株草莓最大可使用2加仑（种植盆中，1加仑约3.8升，能装约5斤土）的盆（2加仑的盆一般盆口直径24cm），或者也可3株种在一个5加仑的盆里，但建议还是分开种。实际上，家庭种植也可用小盆，如1加仑甚至更低的，但是新手推荐用大盆，因为小盆草莓根系伸展不开，施肥也需要注意。如果你或家人很喜欢浇水（一天一次或一天多次），就买透水性很强的盆（又称青山盆、控根盆），底部铺上陶粒；但是即使不太浇水，也应买底部有孔的盆，以防烂根。（3）土：如果不想买土，就去楼下花园挖土；但是注意避免用工业土，比如施工工地挖的土，因为工业土里没什么营养；另外避免用太细腻的土，比如黏土，因为草莓根系需要土壤有一定的透气性。如果想网购土，简单一点的就买普通营养土（土里最好有白色颗粒，像泡沫箱的颗粒一样，但是硬的，是珍珠岩，可增加透气性），或者高手可以买椰糠土、腐质土、黏土等自己调配。（4）肥料及农药：将在后面进一步介绍。4.草莓种植全周期以下内容尚未完全实践。推荐购买草莓苗的时间点在3月，养到11月可结果。如果大棚种植或从种子种植则需要提前到12月、1月购买。如果你在其它月份购买了草莓苗也不要紧，第一年先不结果、只养苗，来年可结出更多草莓（当然也可直接结果）。3月一般也是大棚草莓的结果末期，一些商家会用旧苗充当新苗卖，但即使买到旧苗也不要紧，旧苗一样能结出草莓。草莓浇水的原则是见干浇水，可每天查看一下，感觉干了就浇一次透水（具体操作是用手指或筷子插到土壤表层下5cm左右，干了就浇水）。浇水间隔时间与温度，土壤留水能力，盆透水孔大小有关，需要自己摸索。如果你用的盆透水孔很大、土壤孔隙大，也可稍微浇勤一点，比如一天一次，但是要减少水量，晴天有时可一天两次。草莓种植中需要施肥。施肥的要求是薄肥多施，以液体无机肥为例，根据说明书，将肥料在最低浓度再稀释1倍（即使用时浓度为最低浓度的一半），一般情况下每15天施肥一次。也可根据情况买缓释肥，有机肥（鸡粪、羊粪、鱼肠肥，缺点是可能略有气味。有机肥注意不要直接放到土壤表面，容易生小黑飞，而是应该埋在土里）。草莓种植还需要全周期预防性用药，还要去除杂草。用农药将在下一节讲解。以大棚种植为例，从3月购买草莓苗到结出草莓，可分为以下几个时期（包括施肥）：（1）缓苗期到货后，草莓苗舟车劳顿，看起来有点蔫，需要一段时间缓口气。收到草莓苗后第一时间可留下2叶1芯（x叶1芯的解释见后。也可以不摘叶），浇透一次水，放到阴凉通风处，勿阳光直射，勿施肥，等待草莓苗恢复。这个过程大概0.5-2天。在缓苗期后，需要将收到的草莓苗移栽到大盆中，移栽时避免埋芯露根，即土量以不掩盖中间的芯，也不露出草莓根为宜。移栽前注意，可以在盆底放一层陶粒（减少花盆底部水的滞留时间），上面铺有机肥作为底肥，然后再加营养土（营养土中加入生根的肥料，见后）、种下草莓苗。（2）养苗期缓苗期后，到开花结果前，需要将草莓叶片养肥厚，以便后续能进行充足的光合作用。前文提到草莓叶片每3片为1组，一般养苗期的目标是留下4组叶片+1组草莓芯，太多太少都不好。及时剪掉走茎以防止徒长（光长叶子），还要剪掉提前长出来的花茎、结的果，剪掉枯萎、发病的叶片，只保留健康肥硕的叶片；叶茎则可暂时保留（如果不清楚叶茎、花茎、走茎的区别，就让茎长长再摘，很容易看出来的）。剪叶时间选在晴天，草莓伤口能更快愈合；如果不用剪刀、手掐叶片，不仅在晴天，最好还要保证1~2天前浇过水，这时植株饱含水、较脆，容易掐掉，并且手掐时注意扶着茎基部（植株主干，草莓芯的位置）。在养苗期可开始施肥。推荐3种，海藻精，腐植酸，鱼蛋白，这3种肥料的作用是使草莓根系更加发达，任选一种即可。另外，可使用氮肥，据说用3000倍稀释的尿素喷涂叶片可使叶片更肥厚（尿素便宜量多，很容易用不完，购买时慎重）。氮肥可刺激植物生长，在养苗期利用了这一特性；若在坐果期用氮肥，则会造成徒长。总之，养苗期需要保留4叶1芯，为接下来开花结果做好准备。剪去多余枝叶时不要手软，剪下来的枝叶可用于沤肥，原汤化原食、回收利用（也可直接丢掉，不缺这点肥）。也有的人养草莓不拘泥于x叶1芯，只是剪去花、病叶。笔者没有比较过两种方式。（3）留花期到9~10月，可以开始留花了。这个时期可以留到7叶1芯或8叶1芯（草莓的叶茎会逐渐长出来），同时注意剪掉走茎（若需要繁育、留种，可以留下一些走茎，详见附录二）。如果缺乏昆虫授粉，可手动用小刷或棉签授粉。剪叶的注意事项同前，如果之前留的叶出现病虫害，可酌情将旧叶替换为新叶，但是注意旧叶换新时不要直接剪掉旧叶，而是让新叶至少长到旧叶一半时再剪掉旧叶（具体大小可自行决定，总之新叶要长到一定规模再剪旧叶，以便压榨出旧叶的余热）。这个时期还要疏花（下一个时期还要疏果，合称疏花疏果），草莓会从芯里单独长出花茎，注意观察草莓结的花，顶端的花开的早、大，第二、第三位的花开的晚、小（结的果也较小），可根据花朵大小，剪掉小花、只保留大花。这个时期可以通过走茎繁育、留种，具体操作见附录二。留花期施肥需要用平衡肥+少量硼肥、少量磷肥，平衡肥指氮磷钾3种元素比例相同；硼磷肥可提高坐果率（授粉后的花朵结果率）。或者也可用有机肥追肥。（4）坐果期11月~次年3月（你也可以延长坐果期，甚至让草莓全年结果）时需要让草莓花授粉后长出果实。这个阶段需要防鸟防鼠，可以用袋子罩住草莓果。一般来说，一株草莓结的第一颗果实是最大的。坐果期耗水较多，需要增加浇水频率，但原则还是见干浇水。坐果期需要继续疏花疏果，及时掐掉授粉失败的花；在8叶1芯的情况下，保证同一时间最多有4~5颗草莓在生长，也就是大概2组叶供1颗草莓果（大棚种植推荐叶果比为1.5:1）。坐果期需要保证光照，但草莓又不能持续暴晒。如果夏天温度30以上、太阳直晒，可将在10-16点使用遮阳棚形成散射光，或将草莓搬到稍阴凉处（但是要保证散射光）。坐果期还要注意的是草莓果不要接触泥土，因为草莓含水量高、容易烂。这也是推荐盆栽的原因之一，盆栽时草莓果可挂在盆沿外。草莓果实成熟的标志，红草莓是越红越熟，白草莓越白越熟；或者看草莓籽，不管红白草莓，表面的草莓籽有红有白，一般红籽占80%以上差不多就熟了；或者闻草莓的香味，大概20cm处就能闻到果实的香味，若果实套袋则袋子里也有浓郁的香味。要注意的是草莓熟透和草莓口感最佳有时可能是两个时间点，以市面上的草莓为例，大家一般看不到全熟的草莓，主要因为莓农想早点套现、全熟的草莓太软难以运输，这种未熟透的草莓稍微偏酸，但口感还是很不错的，或许有些人就喜欢这种偏酸的口感。另外草莓的口感和施肥也有很大关系（主要是大棚种植）。在留好花茎的前提下，一颗草莓果从花朵到果实成熟大概需要60~80天。如果一株草莓留4个果，那么平均约15~20天吃到一个草莓果；种6株，则约2~3天一个果。当然草莓结果的时间点并不是很平均，实际上间隔稍长一点；而且也不一定一年四季都在结果，育苗、长叶、走茎都会消耗时间。坐果期施肥应用高钾肥+钙硼肥，高钾肥如氮磷钾比例为14-8-32的肥，或者用甜蜜素（磷酸二氢钾）等，作用是使草莓更大更甜（钾肥过多会使草莓提前变红，即草莓果还没长大就变红或变白，熟倒是熟了，就是稍微小点）；钙肥可防止草莓裂果，硼肥可促进钙肥吸收。到来年的3月，从养苗期开始进行下一个循环。下一次循环可用老的植株（前文提到一棵植株寿命4~5年，一般3年后结果量减少），或者用留种的新植株，或者网购新植株。5.草莓种植的其它流派上文介绍了第一次收到草莓苗到坐果期完毕的流程。另外，介绍3种其它流派：1.全年结果流：养苗期留到8叶1芯，或者干脆不在意x叶1芯，保持温度在15~26摄氏度（至少5摄氏度以上），适量光照，使得植株全年结果。2.大果流：为了养出大草莓（比如单颗草莓半斤，即125g一颗的草莓），在坐果期，同一时间只保留一颗草莓在生长。虽然产量低，但单颗果实重。但想养出大草莓，不只需要疏果，还需要进行一些特殊处理。3.观赏流：不在意草莓果，只是为了欣赏绿色。由于草莓植株及草莓花的观赏性较差，笔者建议种其它植物来观赏。一般草莓的花为白色，花朵较小；也有一些种类的草莓花较大，花瓣粉色等各种颜色。6.草莓的病虫害表现及防治（1）白粉病：白粉病可见于很多植物，表现为叶片、果实上出现一层白色粉末。最常见的疾病，病因为通风不良、菌群失调，特点为传染性强，可喷洒 多菌灵 、将草莓搬到通风良好处来解决。由于草莓通风差就容易白粉病，因此全周期都要注意通风。（2）根腐病：表现为草莓缺水、倒伏，然后完全枯死，根系发烂。病因可能为土壤菌群失调或浇水太多，可浇开水对土壤杀菌或喷 多菌灵 ，并保证见干浇水。（3）富肥病：轻者表现为草莓叶片绿色加深；重者表现为草莓叶片从边缘开始变焦黄棕色，并向中心蔓延。病因为施肥太多（但是又没到烧苗的程度），需要保证薄肥多施。（4）其它菌群失调病：如炭疽病、灰霉病，病因为菌群失调，可喷洒 多菌灵 。（5）虫害：蓟马（昼伏夜出，表现为叶子中间变黑）、红蜘蛛（一种蚜虫，但是会结网，主要在叶子背面）、螨虫、蚜虫、小黑飞等虫害。可联种葱蒜等，或用 吡虫啉 、 阿维菌素 、 艾绿士（又称乙基多杀菌素） 等。（6）鸟类等偷吃：为防止鸟类、老鼠、蟑螂偷吃，可用袋子将草莓果或整株草莓套住（整株罩住不利于通风、光照，因此不推荐）。另外介绍两种特殊的农药：（1）高锰酸钾，除了防病虫害，还可补钾。如果对中学化学还有印象，应该记得高锰酸钾制备氧气的实验，实际上高锰酸钾也常用于医院消毒。（2）茶枯，是茶籽榨油后的油渣，以饼状或粉状售卖，比较天然，常用于洗头养发。在种植中，可杀蜗牛、蛞蝓、一些病菌、一些蚜虫等，可改变土壤pH至碱性，还可作为有机肥（腐熟后）。使用方法是洒在土壤表面，或者混在土壤中，或者做成悬浊液浇水喷叶。草莓的病虫害应预防性给药，推荐联合用药以防产生抗药性。比如以下3类药联用：（1）多菌灵（2）艾绿士 或 甲维盐 ，2选1（3）阿维菌素 或 乙螨唑 ，2选1农药不需要像肥料一样薄肥多施，按说明书使用即可，一般都是1:1000或1:2000兑水喷洒。如果产生了抗药性，及时换其它种类农药。附录一：从草莓种子种出草莓再次提醒，草莓种子无法保证与母本性状一致。想繁育草莓，最好还是走茎繁殖。用小刀刮下草莓皮，放在干燥卫生纸上晾干，然后手搓下草莓种子。将很多颗草莓种子放到打湿的卫生纸上，保持卫生纸湿润（比如放到不通风的塑料盒中），一般十天内部分草莓种子会发芽（发不了芽的会长出黑毛，扔掉即可），移栽到育苗盆，逐步换到大盆。注意草莓种子只有一部分会发芽，移栽到土里后又只有一部分能长大，因此需要多用几颗种子，长大后把不需要的掐死即可。另外，推荐的草莓苗购买时期为3月，那么从草莓种子开始种就需要提前，比如12月、1月。附录二：草莓的走茎繁殖养苗期时会剪去多余的枝叶，所以养苗期后草莓才会开始走茎繁殖（如果不养苗就开始走茎繁殖，长出来的走茎会比较少甚至不长）。一般来说，夏天25℃以上草莓就会疯狂走茎，一株草莓一般一年可以繁殖30株左右草莓。草莓的走茎表现为一支较长的茎，能看出来不是花茎、叶茎，上面有一处弯曲，若接触泥土则该处可长出白色的根。可用U形铁丝、回形针等将该处固定在土表面（用小盆装土），走茎繁殖的新植株长出2叶1芯后可将走茎剪断、分离子代与母代，子代需要避免在当年结果（时间已经赶不及了），而是下一年再结果。为了过冬，子代可留到3或4叶1芯。建议将繁殖的植株和结果的植株分开，避免走茎的营养消耗。为了尽可能保留母代性状，建议结果的植株只用2-3年，那么就需要每2-3年繁殖一次（如果想扩大种植则还要更频繁）；为了减少细菌病毒导致的性状减退，可将种植子代的土提前用开水浇水或开水浸泡，并用 多菌灵 等农药。