第一章 麻醉与橡皮障
第二章 儿牙充填
第三章 活髓治疗与RCT
第四章 预成冠
第五章 早矫
第六章 答疑
总结

本文总结自2021年，洪胜老师的课程-儿牙全科培养计划（见 b站视频 ），请支持正版课程。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/4093/，转载请注明出处。

第一章 麻醉与橡皮障

第一节 儿童麻醉

1.麻药的选择
目前常用的主要是必兰与斯康杜尼、利多卡因3种麻药。没有讲剂量。
（1）必兰，或者含肾的斯康，都只能用于4岁以上儿童。笔者建议儿童每14kg体重限一支（成人每7kg一支）。
（2）无肾的斯康，可用于3岁以上儿童。笔者建议儿童限1支（成人限3支）。
（3）利多卡因，可用于3岁以下儿童。一瓶5mL装，怎么都够打了（成人限4瓶）。
洪胜称，必兰禁用于4y以下并非是不良反应，而是因为伦理问题不能做实验。必须用时，签署超说明书使用的知情书。

2.针头的选择
STA配套的麻醉针是针头、针管一体的，洪胜推荐针管与针头分开，这样针头钝了就方便更换。儿牙一般只用细小针头。
金属注射器相比STA，前者也可以达到无痛效果，但需要掌握更多技巧。

3.注射选择
（1）前牙STA，打牙周膜，2位点（近唇、远唇），每处0.2-0.3mL，即可做牙髓治疗或者拔除。如果怕不够，可以在唇侧正中加，或者再进一步、于舌侧正中加。这样的好处是避免咬唇风险。洪胜认为不涉及黏膜（骨膜上）的话可以不用表麻。
（2）后牙STA，牙周膜。充填打近颊、远颊；牙髓治疗加颊正中；拔牙再加舌正中。同样不用表麻。
（3）前牙金属注射器，打骨膜上。拔除滞留或者牙髓治疗只打唇侧即可（笔者建议0.5左右）；拔除的牙根很长时加舌侧；
（4）后牙金属注射器，骨膜上。牙髓治疗只打唇侧；IV、V同时RCT可以加龈乳头浸润，先打颊侧龈乳头，再穿刺到舌侧、打舌侧龈乳头；拔牙时唇侧+龈乳头即可。

4.细节
（1）入针时看一下针尖斜面，尽量让针尖斜面对着骨面、根面，而非对着黏膜。
（2）不涉及骨膜上注射的STA，可以不用表麻。传统骨膜上浸润，建议用表麻。洪胜用复方甘菊利多卡因凝胶，或者冰冻（但是冰冻他只用于极度松动的滞留牙）。表麻膏至少涂擦60s，或者要涂到黏膜起皱（笔者也看到有说法建议黏膜干燥后再涂表麻）。


（3）用金属注射器，洪胜一般先打黏膜下浸润、起小丘，让患儿漱口、等几十秒，然后再打骨膜上浸润。

5.避免恐惧
（1）STA的看起来不像传统针管，而且可以把STA针管从中间折断、藏在手心。

（2）演示。金属注射器在不取下外层套筒时给患儿看，或者取下套筒、但滴在手上。
（3）避免看到。在患儿胸前或头顶后方交接。

第二节 儿牙橡皮障

也可以参考 玩转橡皮障-陈希 。

（1）乳牙夹虽然每颗都是专牙专用的，但也是镜像对称的。比如AIV可用于DIV。
（2）对于后牙，建议用第二大的孔，连打3孔。

（3）后牙翼法上障。但是乳牙最缩点一般在龈下，拿开夹钳后还要手动按压夹子到位。上好夹后暴露近中的两颗牙；如果打4孔，可以暴露I-V。

（4）后牙上面弓，把障布下缘绕到顶部的钩上，上缘、中缘绕到底部钩（注意另一只手捏紧）。最后把上面的反折处挂到顶部钩。









（5）前牙劈障法，打3孔（也是第二大的孔）、暴露上前牙AII-BII；下前牙几年也遇不到一次根管。也可以小孔+单颗牙（最小孔，两边IV上夹）。

第二章 儿牙充填

洪胜建议充填常规麻醉，因为：
（1）乳牙的釉质、本质厚度大约只有恒牙的1/2，而髓角又高大，CT判断不准。
（2）行为管理方面，如果操作过程中要补麻药，小朋友很难配合；如果打麻药时就发现小朋友不配合，比做了一半才不配合，更好。

IV、V相连的II类洞从麻醉上障到修形抛光完毕，一般20分钟左右。

第一节 工具选择

（1）用银汞成形片。乳牙的合外展隙不明显，多为面接触。
（2）用金属口镜，方便给银汞成形片预弯。



另外一边也一样。


（3）高速手机+慢速手机去腐，慢机要喷水。车针选择快机球钻、慢机球钻去腐；红标纺锤修形、调合，黄标长针抛光尖锐处，红标火焰形成外展隙。


（4）楔子，登士柏的楔子（Palodent），“^”形，下面不会压迫龈乳头，可以多个叠加使用。
（5）粘接剂，用的3M ESPE Adper™ Easy One。洪胜说是六代，但笔者看到是七代。或者3M Single Bond 2，五代全酸蚀。

（6）树脂，松风F00流体与3MZ350XT膏体。膏体建议用最白的，比如Body-A1或者B1，因为永远没有家长会因为补的牙齿太白而找你。
（7）充填器，最普通的，一端桨状、另一端压实。

第二节 去腐与窝洞预备

（1）表面用快机球钻去，深部用慢机球钻（开水）。深部不要加压（以防穿髓），用慢机球钻轻轻扫过即可。
（2）后牙邻合洞建议做鸠尾。
（3）一些革样牙本质，可能用挖勺一下全部挖掉，但洪胜的意见是不一定要去。

第三节 树脂与玻璃离子充填

1.树脂充填
（1）先涂粘接剂、固化后再上成形片；或者先涂粘接剂 -> 上成形片 -> 固化；或者上成形片 -> 涂粘接剂 -> 固化，都可以。粘接剂挡住、成形片放不下去时，先用牙线打开邻接。
（2）两颗牙相邻的邻面，先上更靠后的牙的成形片，再上靠前的成形片。两颗牙同时上成形片，一起充填。这样不会和障夹干扰；豆瓣可能干扰、需要修剪。

（3）邻合洞用F00+探针塑形，变为I类洞后膏体充填。洪胜喜欢把膏体捏成小球（在手上捏一下。如果手套不干净，用酒精擦或者换手套），“激化”一下。膏体修形也不用太精细。
（4）如果同时做窝沟封闭，在调合抛光后。（不酸蚀）涂粘接剂 -> 轻吹 -> 窝沟封闭剂（也打到牙体与树脂边缘） -> 固化。

2.玻璃离子充填
（1）调拌，不要太稀，放在手上揉时不粘手套（面团期）。
（2）指压法，把玻璃离子小球放在手套上、直接按压入I类洞，然后手套抹点凡士林之类的、对充填处按摩。
（3）玻璃离子也可以作为永久性的窝沟封闭，同样的指压法。
（4）建议玻璃离子用于：
①非常低龄儿童的过渡充填。
②I类洞，而不建议用于II类洞。
③窝沟封闭。
玻璃离子释氟，而且可以吸收口腔环境中的氟并缓释（氟库）。

第三章 活髓治疗与RCT

用到的工具包括机扩用的常州益锐M3，iRoot SP、iRoot BP plus，Vitapex，Ceivitron暂封。
乳牙想要底穿是非常困难的，从合面到根分叉一般1cm左右。

第一节 活髓切断

一般活髓切断后的乳牙根吸收速度接近天然牙，而牙髓摘除后吸收速度经常更快。活髓切断的适应证：无自发痛，检查也无冷热敏感。

操作要点：
（1）先去净腐。准备开髓时应先对术区进行碘伏消毒，并更换干净的车针、手套、探针等。
（2）揭全髓顶。
（3）去除冠髓，洪胜用慢机球钻（开水）。也有人用LM的红色挖匙等。
（4）根管口出血，使用盐水棉球（也可以3%次氯，或者硫酸亚铁）轻轻覆盖（勿加压）、等待1-3min。如果还是涌出血液，可以再次挖断少量根管口牙髓+盐水覆盖。盐水覆盖一共重复2次，还是出血就要牙髓摘除。
（5）只是少量渗血，可以继续活髓切断。用BP Plus覆盖整个髓室底，至少2mm厚。然后覆盖湿润棉球3-5min，等待BP固化。
（6）如果谨慎一点，可以上玻璃或者暂封观察1w，再行预成冠；或者本次可以直接充填（先在BP表面盖一层树脂，然后用玻璃离子补）+预成冠。

第二节 乳牙根管治疗（牙髓摘除术）

（1）洪胜测长使用手感法，回退1mm作为WL，一般在14左右。笔者一般是CT测量-1mm。
（2）用K锉从#15疏通到#20。
（3）洪胜用04机扩，从#20扩到30（Protaper的SX也可）。笔者一般不用K锉，只用单支2506机扩。
（4）1%次氯冲洗，每根管至少5mL。笔者一般不上障，只用盐水或蒸馏水+超声荡洗。
（5）纸尖干燥，一般尖端微红、其余干燥即可。
（6）打Vitapex，卡紧后要回退一点点再注射，感觉像热牙胶一样有往外的推力（但是很弱），边退边打。最后用小棉球擦掉多余的，不用机扩逆时针或者螺旋输送器。在乳牙根管中宁欠勿超，欠一点的影响不大。
（7）盖一层氧化锌暂封（最经典的乳牙根充就是氧化锌），然后补玻璃离子。笔者一般是盖Dentto Dam等屏障树脂，然后酸蚀粘接。

其它：
（1）如果根管不停出血，有两种可能性：超扩或者炎症较重。可以尝试3%次氯止血，不行就封药1w（Vitapex封在根管口，用氢氧化钙可以充满整个根管）、下次根充。
（2）如果牙根吸收超过1/3，洪胜建议拔除，或者无自发症状的尝试活髓切断。如果拍小牙片只能看到长度吸收，可能看不到侧方吸收。
（3）乳牙器械分离无法取出的，建议即刻拔除。拖久了可能包裹肉芽，很难取出。
（4）不推荐乳牙常规封失活剂（即使是无砷的多聚甲醛），建议麻醉下直接做。如果封了失活，下次就诊还是建议麻醉。
（5）乳牙根充材料CT看有吸收，但是患儿无症状，不需要处理。可能是牙根吸收，也可能是碘仿显影剂吸收（氢氧化钙还在）。
（6）实在不配合的，可以尝试干髓。封失活后直接封氧化锌暂封，充填。

第三节 根尖诱导术

（1）常规根管预备，3%-5.25%次氯冲洗。
（2）吸干，Vitapex或者纯氢氧化钙根充，边退边打。
（3）封棉球（应该是干的）+暂封+玻璃离子。

第四节 牙髓再生

稍微提一嘴，相对于根尖诱导，牙髓再生有以下要点：
（1）不做根管机械预备，仅拔髓+冲洗；或者也可以机械预备，但要轻柔。减少对根管壁的刺激有助于提高成功率。
（2）封三联糊剂消毒。
（3）刺激根尖出血。

第四章 预成冠

邻面龋坏到龈下、无法充填时，也是预成冠的适应证。实在太深了也可能拔除。

第一节 前牙透明冠

这里使用3M透明冠演示，拿出来时小心不要撒到地上。

操作步骤为：
1.比对切端
在备牙之前比对。
2.基牙预备
唇面1mm，舌侧0.5，邻面0.5-1，切端1-1.5，无肩台（羽状/刃状）、龈下约0.5mm。车针使用普通裂钻粗备+稍微精修即可，和恒牙差不多。
3.试戴前
在试戴前要：
（1）戳排溢孔，用探针，在近远中切角各戳一个小洞。
（2）然后修剪（一定用弯的剪刀而不要用平的），将把手剪掉，边缘修剪合适。边缘要和天然牙一致，比如龈乳头处要多剪一点、向切方凸起。
4.试戴
边缘要进入龈下0.5mm左右。
5.树脂粘接
处理基牙，然后将树脂填入冠内面。演示使用的3MZ350XT膏体，建议用乳牙的、偏白一点的颜色（A1或B1），不建议用流体（操作性差，易气泡）。
取出小块膏体树脂，用手指稍微揉搓成圆形，然后用普通充填器压入冠内面，填到2/3即可，中间是浅凹形，并且边缘处的树脂距离边缘留下一点空白处、不要填满（目测0.5mm），确保没有气泡。
6.固化
在固化前去除多余树脂（探针，桨状充填器，牙线）。然后从唇面、舌侧、切端分别固化20s。
7.调合抛光
将透明冠在切端处一分为二后取下，然后调合、修整抛光。

如果已经齐龈，不建议做冠，也可以打桩后做冠（纤维桩不要超过断面下4mm，最好是可吸收桩、但目前还在研究中）。

第二节 后牙金属冠

用的多的一般也是3M，或者韩国Kids冠。3M稍微比Kids冠小一点点，近远中长一点点，更紧、更厚、更硬。
步骤如下：
1.预备基牙
很简单，把邻接打开（约1mm），并降合（1.5左右）即可。颊舌侧无需预备，但要去除干扰就位的牙尖。
2.选冠
看近远中径。
3.剪边
试戴，同样需要进入龈下0.5mm左右。如果边缘特别发白、压下发现空间很大就说明过长（还可参考咬合，对合应该也能咬紧），可戴入口内后按压到位、并用记号笔标记理想龈缘，然后用金冠剪（同样要用弯的剪刀）或车针修剪金属冠颈缘、到标记线龈方0.5mm。剪边后记得抛光。
4.缩颈
用缩边钳缩颈，金属冠戴上时需要稍微按压就位，戴上后有倒凹固位力、不易取下。


如果发现邻接不紧密，还可用接触点钳。

实在取不下来时，用带环拆除钳或者脱位钳。

5.粘固
建议用玻璃离子，作者一般是用富士IX（强度最高），其它的也可以。调拌到糊状期（用调拌刀可以轻轻拉丝、带起来），而不能到面团期。

放入冠内，填充冠内2/3体积后粘固。
6.调合抛光

注意事项：
（1）若同时戴2颗相邻牙冠，一定找到合适的先后戴入顺序。
（2）若两颗相邻牙冠可单独戴入，却无法同时戴入，说明冠的近远中径过大，应该选更小号牙冠。
（3）笔者个人认为，为了防止V阻挡6萌出，V远中可预备一下，缩颈更多一些。
（4）下颌冠一般先就位舌侧，然后就位颊侧（取下时先脱位颊侧）；上颌冠相反、先颊后舌。

第三节 乳牙全瓷冠

演示使用nusmile，也有国产的五只小象。都是氧化锆，nusmile是铸造、五只小象是切割，抛光、未上釉。
会有一个略呈粉色的试戴冠（型号在舌侧），因为全瓷冠反复高温高压消毒会影响强度。

乳牙全瓷冠的注意事项：
（1）可能需要预备颊舌侧，并且要被动就位、不能硬压下去。
（2）无法对其调合，要调只能调对合。（这样的话就不能上下颌都做乳牙全瓷冠？）
（3）无法调颈缘。
（4）如果要做核磁共振，金属冠就要拆，这算全瓷冠的优势。

第五章 早矫

目前笔者对正畸是一窍不通。

第一节 病例分析

F，2015年出生，吐舌习惯。








检查：
（1）左右面部基本对称，口角、下颌角无歪斜。
（2）唇部可闭口，颏部肌肉稍紧张。上唇稍上翘，下唇、颏部形态可。上唇超出E线（鼻尖-颏部线）。

（3）笑容（动态时）颏部不紧张，上唇仍然上翘。
（4）下颌中线对着上颌唇系带（居中）；上切牙间隙不足（A2）；CD1尚可，CD2扭转、说明间隙不足。
（5）右侧磨牙反合、近中关系，左侧磨牙浅覆合覆盖、近中关系，间隙不足；尖牙中性关系、反合、内倾（间隙不足）。
（6）下颌牙弓、骨弓基本匹配，水平向宽度合理（说明是上颌太窄）。上颌切牙段、尖牙段、磨牙段宽度都不足。

（7）全景片牙齿数目正常，关节对称、无磨损移位；上颌23萌出间隙不足，下颌萌出道可以；鼻腔、上颌窦无异常。
（8）ABO法分析侧位片，略。
（9）最终结论：

（10）方案设计：

第二节 常见矫治器

稍微讲解了合垫舌簧、扩弓器、FR（Frankel）、隐形等矫治器。

第六章 答疑

（1）拔除乳牙后残根，浅的可以掏，深的不用太纠结掏，可以保留，后期吸收或排异。

总结

本系列课采用全程实操，基本没有ppt，观感上比较杂乱（而且对焦有些问题），作为入门还是不错的。