口腔种植的精准植入技巧-满毅
第一章 如何避免种植手术的定位偏差
第二章 如何避免连续多颗牙种植手术中的定位偏差
总结本文总结自2022年，满毅的书籍-《口腔种植的精准植入技巧-如何避免种植手术的毫米级误差》。
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欣赏一下满老师的帅照与签名：
1985年左右华西成立种植科，据笔者所知，2000年左右植体掉落率可以达到50%，后来慢慢提高。满老师以前给我上过一次口腔专业英语课。
第一章 如何避免种植手术的定位偏差
第一节 单颗种植体的理想植入位点
1.颊舌向，位于邻牙中央窝连线上。
2.平行杆轴向，指向对合牙功能尖的功能面（如果没有反合等畸形，是指上颌牙舌尖颊面，下颌牙颊尖舌面，也就是ABC接触中的B点接触面）。
3.近远中向，平分邻牙外形高点间的缺隙。
4.前牙的三二原则，植体平台在龈下3mm（2.5-3.5都可以接受）；植体颈部与唇侧最外侧骨板距离至少2mm（包括HDD和原来的唇侧骨板厚度）。
也有一些其它的表述，比如人卫版的《口腔种植学》（见 口腔种植学 ）：
1.近远中向，植体与邻牙根之间至少1.5mm，植体间至少3mm（指的是颈部，根方靠近一点无所谓，只要别伤到）。
2.唇舌向，植体颈部在唇舌向应位于种植修复后的牙冠颈缘腭侧1-2mm，临床一般以邻牙釉牙骨质界连线为参照（从切方往根方看，两邻牙唇颈部的釉牙骨质界连线），植体的最唇侧应位于该连线腭侧0-1mm。（主要指前牙）
3.垂直向，两段式植体应位于龈缘以下3mm。
4.长轴，植体的穿出位点应位于牙冠的舌面窝或切缘（这里指前牙）。
5.唇侧骨壁，至少厚1mm，在美学区则应该在2mm以上。
张林的表述（见 种植早鸟营-张林 ）如下：
1.植体周围的安全距离，与神经管留2mm安全距离，颏孔留（5mm+植体半径）的距离，植体颈部与天然牙牙槽嵴顶之间需要1.5mm距离，植体与植体的颈部间距则是3mm。
2.为了避免黑三角，邻面触点到骨嵴顶的距离，单颗种植牙建议4-4.5mm，两颗种植牙相邻时建议3-3.5mm。
3.美学区的3A2B原则，植体边缘在最终修复体边缘（修复体唇侧龈缘）根方3mm，唇颊侧骨板至少2mm。
4.骨板厚度：
（1）唇颊侧，前牙区至少2mm，后牙至少1.5mm。
（2）舌腭侧，至少1mm，最好1.5mm。
5.植体轴向：
（1）近远中，在邻牙长轴的角平分线上，或者至少与一颗邻牙平行。
（2）颊舌侧，指向对合牙功能尖的功能面（或者说合面的那2个面，内面）。在下列情况可以不遵守这个原则：
①后牙，上颊侧骨吸收过多或者发育不协调，有时可以考虑做成反合。
②后牙，对合牙有倾斜，植体无法指向其功能面。
③全口种植，因为费用或者其它原因需要避开上颌窦、神经管等结构。
6.垂直向修复空间，非全口种植，基台穿龈，最少1mm；基台合龈距，至少3mm；牙冠合面厚度，至少1mm，所以一共极限情况是5mm（从植体平台到牙冠顶点）。更详细的分析，可以参考 口腔文献阅读 中的《2022-前牙种植基台的临床决策-Lights决策树》。
第二节 定位不准的常见原因
一、后牙定位偏远中
（一）单颗后牙定位偏远中
如下的病例，定位杆偏远中。
第二个病例：
第三个病例：
这一偏差的原因是观察角度，没有从患者正颊侧观察。
当从正颊侧观察，定位在正中间；但从近中观察，定位好似偏近中。
如果已经发生了定位偏远中，可以尝试纠正：
1.若相差不远，可用有侧向切割的钻（球钻、侧向钻等）向近中扩展洞形，使洞口变为椭圆形。矫枉必须过正，建议使椭圆形的中央落在正确的位点上，需要向近中多扩展一些。如果向近中只扩展到理想位点，则近中有骨壁、远中无骨壁，容易向远中滑。
2.若相差很多，需要重新定点。
（二）远中游离后牙定位偏远中
比如A6远中需要种一颗直径5的A7，A7定位中心距离A6龈缘至少需要5/2+1.5+0.5~1（安全距离）即4.5~5mm距离，但是可能担心伤及近中邻牙而定位过于偏远中，导致悬臂。
这种情况，建议参考对侧同名牙近远中径，在假想修复体的远中边缘做一小垂直切口作为远中止点标志。
二、定位偏颊或偏舌
（一）定位偏颊
如下患者，计划植入6x5.7，术中却出现了颊侧螺纹暴露，11.5mm宽的骨头藏不住6mm直径的植体。因为腭侧瓣未完全翻开，没找到腭侧骨边缘。
使用上颌窦提升基台作为大直径愈合帽，颊侧植骨。
翻瓣范围要完全暴露术区；可以用3-0线牵拉颊、腭侧瓣，暴露骨边缘。
（二）定位偏舌
原因主要也是错估骨边缘。下面的病例，偏舌后往颊侧改向，同样注意椭圆形。
（三）特殊情况
下面的患者，第一次备洞时正好放在近远中向的中央；但上级医生往远中改向了一点。因为近中邻牙预备后，避免影响其修复空间。这种情况最好是邻牙修复后再种植。
第三节 前牙即刻种植的位点考虑
比如前牙要即拔即种、不翻瓣，经常无法看到唇侧骨壁，而且多半是在腭侧壁上备洞（唇侧阻力小、腭侧阻力大，非常容易向唇侧偏斜）。建议：
1.预估唇侧骨壁。
2.用左手拇指、示指分别扪诊、感受唇腭侧壁。
3.在下钻前用钻针触碰、感受唇腭壁。
4.每次下钻后可以用平行杆或者钻针指示、测量，是否满足3A2B或者三二原则中的2。下图演示的是上方膨大（同最终植体直径）的平行杆，也可以用牙周探针测量。下图的流程是先扩孔，再拔残根，最后要求备孔在拔牙窝的腭侧；若已先行拔除患牙，根据张林的建议，可以CT测量备洞中心与腭侧牙槽嵴顶的距离。另外，满毅的做法是颊舌向分根拔牙（分为近远中两部分），可能因为先备洞再拔牙导致腭侧牙体少、不易分牙；张林则建议近远中向分牙，以免损伤唇侧骨壁，他是先拔牙再备洞。
5.在植体植入后，用携带体或者牙周探针测量，是否满足3A2B或者三二原则中的3。
第四节 单颗后牙标准植入流程
这里讲的是最简单的单颗后牙种植，还有一些非常细节的东西没讲到。
一、切开翻瓣
1.用12号弯刀，做H形切口（嵴顶近远中向+邻牙龈沟内），垂直切口最好限于角化龈内。
2.先用刮匙抵着骨面滑动以完全分离，再用骨膜剥离器旋转深入、翻开全厚瓣。
3.注意：
（1）充分暴露术区，比如用缝线牵拉瓣。
（2）骨面有肉芽时，应刮净或磨净后再备洞。
（3）骨面不平整，且管嵴距、窦嵴距充足时，可以适当磨平整。
（4）备洞全程盐水冲洗。
二、定位
1.稳定手腕，直上直下，避免以腕关节/肘关节为轴心的弧形运动（错误的摆头式预备）。
2.避免过度备洞，导致初稳丧失，或者损伤邻近结构。
3.从正颊侧观察，先用球钻定位，再用先锋钻、平行杆检查。
三、逐级备洞
1.备洞深度可比植体深1mm（不考虑钻针尖端的0.5-1mm）。
2.同样注意直上直下，冷却。
3.多角度观察定位，平行杆或钻针指示。
4.部分种植系统需要在不同直径的钻针间用皮质骨成形钻过渡。
5.下植体前，若窝洞内血液不足，可：
（1）稍微等待片刻血液渗出。
（2）尝试搔刮。
（3）做滋养孔。
四、植入植体
1.部分种植系统需要在植入前做皮质骨成形或攻丝，这跟患者的骨质情况、选择的植体直径、植体有无自攻性也有关。
2.将植体卡入携带体、左右动一下卡紧，保持植体向上、避免掉落。
3.尽量避免植体碰到其它东西，包括乳胶手套（万一手套粉或者乳胶颗粒造成种植失败）、铺巾、口腔黏膜。
4.可以慢速手机植入，也可以手动植入。张林建议，骨水平植体应该手机植入到骨上1mm或者平骨面，然后手动拧到骨下1mm。
5.植入过程中也要辅以外力、避免植体偏斜，比如在前牙即刻种植在腭侧壁上时。
6.骨水平植体，平骨面。笔者建议骨下1mm或者龈下3mm，优先以龈下3mm为准。
7.用携带体检查植体轴向、位置。
8.盐水冲洗植体内螺纹，然后上覆盖螺丝或愈合基台。
五、对位缝合
埋入式愈合，间断或者褥式严密、无张力缝合；非埋入式，愈合基台近远中各一针单纯间断，或者水平褥式。
六、术后CT检查
略。
七、术后医嘱
略。
第二章 如何避免连续多颗牙种植手术中的定位偏差
第一节 连续多颗牙种植的近远中定位偏差
一、近中植体的定位偏差
近中植体只有近中有天然牙参考，新手往往怕伤及近中邻牙而不自觉地将近中植体往远中种。
病例1，B67拔牙+位点保存3m后种植，近中植体偏远中。
这里上的是接近最终修复体的平行杆。
病例2，A67类似的情况。
二、远中植体的定位偏差
如果远中有邻牙，新手往往也会担心伤及远中邻牙，而导致远中植体偏近中。病例1，先用C5残根定位C6植体，然后利用C8定位C7。
远中游离缺失，因为缺少参考，又常常出现远中植体偏远中。病例2，C5、C7种植冠桥，C7偏远中。
病例3，同样是远中游离缺失。
