一、阻滞麻醉
    （一）下牙槽神经阻滞
    （二）颊神经、舌神经阻滞
    （三）上牙槽后神经阻滞
    （四）腭前神经阻滞
    （五）眶下神经阻滞
二、浸润麻醉
    （一）骨膜上/骨膜下浸润
    （二）牙周膜浸润
    （三）龈乳头浸润

本文总结自人卫版口腔颌面外科学（第七版），以及其它网络资料。
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一、阻滞麻醉

（一）下牙槽神经阻滞

（1）进针点：患者大张口时，颊脂垫尖，或者翼下颌皱襞外侧3-4mm。若患者有磨牙，可参考磨牙，进针点应位于上下颌磨牙之间的中点处。若患者为女性或颅骨较小时，进针点可稍偏后（偏皱襞）；若患者为男性或颅骨较大时，进针点可稍偏前（偏颊脂垫尖）。
（2）进针角度：针筒放在对侧的下颌45牙之间，与面中线约呈45°。针尖应高于下颌合平面约1cm，以避让下颌小舌。
（3）进针深度：没入25-26mm时，应当触及骨面。
（4）麻药量：以利多卡因为例，口腔颌面外科书上建议注射1mL。临床使用的斯康杜尼、必兰为1.8mL或1.7mL装，笔者一般注射一半即0.9mL。
（5）若怕患者疼痛，可边进边打，但要在抵到骨面之前留下足够的麻药。
（6）抵到骨面后不要急于注射，先回抽无血，然后最好先回退1mm打少量麻药，再抵骨面注射。因为骨膜肿胀时非常疼痛，比如根尖周脓肿向黏膜排脓到达骨膜下阶段时是最痛的。所以先回退1mm到骨膜上打，将骨膜麻醉后再抵骨面、进行骨膜下注射。
（7）注射麻药时尽量慢（书上推荐1ml每分钟，非常慢），一是减少麻药入血，二是减少注射疼痛。其它减少疼痛的方法，比如使用一些辅助麻醉手段（表面麻醉，冷冻麻醉，笑气），或者用力牵拉进针点附近的黏膜（把患者黏膜牵拉痛，就会忽略进针痛）。对于儿童，笔者一般放利多卡因冰冻小棉球，然后穿透小棉球进针，使儿童患者分不清冷冻与进针痛；或者用口镜或手指使劲按压进针点附近。

图示详解：
（1）进针点：
颊脂垫即颊侧的脂肪垫，患者大张口时其后部呈三角形尖端，故称颊脂垫尖；翼下颌皱襞，患者大张口时，可看到翼下颌皱襞上方连接上末端磨牙远中（上颌结节），下方连接下末端磨牙远中（磨牙后垫）。翼下颌皱襞是黏膜的表面标志，翼下颌皱襞深部是翼下颌韧带。

（2）进针角度：
放在对侧前磨牙（45牙）之间，与面中线约成45°。临床使用的长针为35mm长，抵骨面时应该有10mm左右的针露出黏膜外（30mm针则应露出5mm）。

如下图红线所示，常见的失误是进针很浅（比如1cm左右）就触及骨面，这时碰到的是下颌升支前缘。这与患者颅骨大小（患者是男性或女性，患者是否方脸）、患者是否肥胖（脸颊的肥胖会导致软组织移位，进针点不准确）等有关。

如下图黑线所示，此时需要把进针点往后移，或者缩小进针角度。如果怕反复进针导致患者疼痛，可以边进边打少量麻药；相反地，若针完全没入仍无法触及骨面，则应该将进针点前移，或者增大进针角度。

若抵骨面后回抽有血，可以将针退1cm，然后稍微改变角度再抵骨面。

（3）避开下颌小舌：
观察下颌骨内面，下颌神经进入下颌孔后成为下牙槽神经。在下颌孔处有下颌小舌，为了避免下颌小舌阻挡麻药，需要让针筒中心（也就是金属针尖）高于下颌合平面1cm。使用的5mL塑料针筒较粗，放在下颌牙上时就会高于合平面差不多1cm；金属注射器的半径小，需要与下颌牙离开几毫米。

（二）颊神经、舌神经阻滞

（1）在打下牙槽神经阻滞时，回退1cm，注射0.5mL，即麻醉舌神经；回退到接近黏膜表面时，注射0.5mL，即麻醉颊神经。每次注射前仍需回抽无血。按照临床实际用的1.8mL麻药，推荐下牙槽打0.9mL，颊舌神经各打0.45mL。
（2）也可以边退边打，无需关注回退深度，差不多在黏膜表面时刚好打完。笔者的做法是打下牙槽阻滞时推环动，边退边打时想象推环和病人不动、针筒动。
（3）舌神经麻醉时会感觉同侧的舌前2/3麻，颊神经麻醉时患者会感觉同侧嘴唇麻，可用镊子轻夹这些部位检查麻醉效果。另外，舌后1/3的感觉由舌咽神经支配。舌的运动则是其它神经。

（三）上牙槽后神经阻滞

（1）进针点：上7颊侧的前庭沟底。没有7号牙的患者，也可以颧牙槽嵴为标志。
（2）进针角度：从患者侧面观察，针筒与上颌合平面约呈45°。
（3）进针深度：沿上颌结节表面（骨面）滑行，进入15-16mm。使用35mm针为一半。
（4）麻药量：以利多卡因为例，书上建议至少注射1.5mL。笔者一般注射0.7mL左右。
（5）上牙槽后神经支配上678颊侧，但不包括上6的近颊根。因为上颌神经分为上牙槽前神经、上牙槽中神经、上牙槽后神经（简称上后），上6的近颊根一般由上牙槽中神经支配。
（6）处理上磨牙时，其实打浸润就够了，一般不需要打上后阻滞。
（7）打上后阻滞时尤其要注意回抽无血、慢推注，而且最好是打一会儿回抽一下，因为注射处离深静脉很近，麻药入血后会快速进入海绵窦，导致患者头晕等症状。
（8）上后阻滞的要求并不严格，笔者一般不贴骨面滑行，只要进针点、角度、深度差不多，都能取得不错的效果。有时候也说不清在打阻滞还是浸润。

（四）腭前神经阻滞

（1）进针点：上8腭侧，从正下方观察是上腭的外1/3与中1/3交界处，实际上是腭曲面的一半处。考虑到针的角度是从前往后，进针点可以稍微偏前一点，比如67之间。进针点附近的黏膜可能有一浅凹（下方是腭大孔），也可能没有。
（2）麻药量：以利多卡因为例，书上建议至少注射0.3mL。
（3）腭前神经支配上4-8的腭侧，以及3的远腭；鼻腭神经则支配上12的腭侧，以及3的近腭。所以上3腭侧由腭前、鼻腭神经混合支配。在种植等手术时损伤鼻腭神经也无需担心，一是它造成的影响只不过是腭皱襞附近麻木，二是腭前神经末梢会逐渐爬行、接管鼻腭神经的控制范围。上前牙种植时甚至有掏空鼻腭神经管植骨粉的术式。
（4）若注射点太靠后，麻醉腭垂，可能导致患者恶心呕吐。

（五）眶下神经阻滞

麻醉的范围是上1-5颊侧（以及同侧的下眼睑、眶下、鼻、上唇），应该也包括上6近颊根。注射方法分为口内、口外法。
1.口外注射法
（1）进针点：眶下孔在眶下缘中点下方0.5-1cm处，注射时要全程扪着眶下缘，从同侧鼻翼旁1cm处刺入皮肤。
（2）进针角度：从患者正面观察，针筒与患者面中线约呈45°。注射针向上、后、外走行。
（3）进针深度：1.5cm。要求进入眶下管，如果没进入的话可以先局部打一点，然后在周围寻找。不要进针过深、伤及眼球。
（4）麻药量：1mL。

2.口内注射法
（1）进针点：上2根尖处的前庭沟底。
（2）进针角度：针筒与患者面中线约呈45°。注射针向上、后、外走行。
（3）口内注射不易进入眶下管，麻醉效果比口外法差。

二、浸润麻醉

（一）骨膜上/骨膜下浸润

（1）用细针，在待麻醉牙的颊侧前庭沟底进针，抵骨面后回退1mm，打在骨膜上方，这样是书上推荐的方法（骨膜上浸润）。抵骨面时会注射到骨膜下，称为骨膜下浸润，麻醉效果更好（穿透骨膜）。
（2）为了避免麻药打到骨膜下造成疼痛，同样建议先退1mm打麻药麻醉骨膜，然后抵骨面进行骨膜下注射。
（3）骨壁的厚度会影响骨膜上浸润的效果。一般来说，上颌骨所有牙都是腭侧骨壁比颊侧骨壁更厚，除了上6（因为颧牙槽嵴的存在）；下颌骨，前牙是唇侧骨壁 < 舌侧骨壁，前磨牙是颊侧 = 舌侧，磨牙是颊侧 > 舌侧（因为磨牙区有外斜线的存在）。另外，下颌骨的骨皮质普遍比上颌厚、滋养孔少，所以下颌前磨牙、下颌磨牙的骨膜上浸润效果一般较差。
（4）对于前牙，或者儿童，打黏膜下浸润的效果也不错，因为骨质多孔、薄，可以看到黏膜鼓起半透明的包。黏膜下浸润还可以帮助区分角化龈、非角化龈，打在角化龈上不会鼓包，打在非角化龈上会鼓包。

（二）牙周膜浸润

（1）用细针，紧贴牙冠表面，与牙长轴约成45°，沿牙表面滑行至牙周膜内注射。在近颊、远颊、近舌、远舌4个位点注射（龈乳头两边）。对于深部的后牙，建议将针弯一下，针尖放到牙周膜上，然后用手指将针压入牙周膜。
（2）优点是注射量小（患者不会有半边脸麻的不适感），出血少（可用于血友病等有出血倾向的病人）。缺点是痛，但也没有非常痛，建议边进边打。笔者一般没有边进边打。
（3）牙周膜的压力较大，建议用细针（用粗针也勉强可以），需要加压注射，而且一般来说几乎推不动注射器，有时STA都无法达到足够大的注射推力。如果注射时无压力，则说明没有进入牙周膜，需要换位点或者更加紧贴牙表面。
（4）进针一般在4-20mm之间。有些牙槽骨吸收的可以直接沿牙周膜间隙进到根尖附近注射，比较适合根尖周炎患者。
（5）一般来说会看到进针点周围的黏膜发白，没有也没关系。大多数情况下都会发现针尖卡在牙周膜里，但少数情况也可能发现针尖可以自由移动，应该以推注压力来判断是否进入牙周膜。
（6）由于牙周膜浸润的注射量很少，肉眼几乎看不出来，建议更多关注加压注射时间而非注射量。笔者一般保持加压注射15s，即使麻药看起来没有减少，实际上却已经麻到了。
（7）麻醉效果很强，笔者现在麻醉的首选（拔牙、根管治疗），不需要打阻滞或其它浸润（除非急性炎症需要打阻滞）。最极限的一次，拔一颗磨牙只打了4个位点牙周膜浸润，一共注射0.2mL斯康杜尼，没有加其它方式麻醉。

（三）龈乳头浸润

（1）从龈乳头基部进针，抵到骨面（牙槽间隔）后打，一颗牙打4个龈乳头。
（2）麻醉时间短（15min左右），一般的拔牙、根管治疗够用了。
（3）麻醉原理是牙槽间隔处较多孔，所以下颌磨牙也能打。
（4）为了防止龈乳头坏死，每个龈乳头注射量不要超过0.2mL。
（5）常见的错误是针尖穿过龈乳头、到达牙周袋，此时会发现推注没有阻力，且麻药从牙周袋内溢出。这时如果把针退几毫米继续注射，多半会发现麻药仍然沿刚才针尖形成的通道继续进入牙周袋，所以最好完全抽出针，把进针点移动2mm左右。
（6）如果刚练习时打不好牙周膜浸润，可先用龈乳头浸润再用牙周膜浸润。