第一章 术前评估与器械
第二章 智齿拔除指征、切口设计
第三章 麻醉、智齿阻生分类
第四章 阻生智齿一般拔除步骤
第五章 上颌智齿
第六章 微创拔牙及位点保存
第七章 拔牙并发症及急救
细节
总结

本文总结自2019年，张林的线上课程-《安全高效开展微创牙拔除术》。张林的课讲的不错，有条件的可以支持一波，买个张总的超级会员之类的。但是这个早期的课程感觉像是即兴讲的，干货很多、但是缺乏系统性。
本文首发于个人博客https://lisper517.top/index.php/archives/3589/，转载请注明出处。

第一章 术前评估与器械

知情同意书签字+指印双保险，避免患者赖账。有风险导致下牙槽神经损伤等并发症时说清楚。

拔牙操作应尽量追求无痛、微创（小翻瓣，少去骨、多分牙）。看影像时先看整体，再看局部，确定患牙。解剖影像可以参考 种植早鸟营-张林 。

遇到疑难，及时转诊。比如说血管瘤，在影像上看到一些散在的点状高密度影（静脉石），口内黏膜发暗红色、隆起，随体位变化，就是典型的血管瘤。

一、需要准备的器械

1.仰角手机。它是单点喷水而非雾状喷水，冷却更充分；气体向后排，不易气肿。


2.拔牙车针。要测量一下工作刃长度，比如张林用的国产SBT是7mm工作刃。

3.拉钩。

4.刀片，比如12号、15号、15C等。12号弯刀感觉更适合做远中切口。

5.金属强吸，或者塑料强吸。

6.牙龈分离器。分离牙龈，或者掏断根也很好用。

7.牙挺，微创挺和弯的根尖挺。张林建议用头部稍微弯一点的弯头挺。

握挺的方法，包括指握法，感知动度、用力小、安全。指握法一般搭配楔力、轮轴，将挺刃楔入牙周膜。


以及掌握法，主要使用杠杆、轮轴，力量大、感知差、相对危险。


8.金属注射器，带回抽功能。装麻药后先不上针头，把倒钩刺入麻药尾部、确定可以回抽。

9.其它器具，比如咬合垫、STA、胶原蛋白塞、PRF等。PRF和CGF的区别，后者含生长因子更多、对机器要求更高（PRF均速离心，CGF差速离心）。

二、麻醉相关

麻药，一般有必兰（4%，含肾）、斯康杜尼（含肾的浓度2%，不含肾3%）。


针头，建议常备一个长粗的30mm头、一个细的25mm头。

1.现在私立一般都用必兰、斯康杜尼，如果用利多要注意不要和次氯酸钠、双氧水搞混了。如果用的国产阿替卡因（笔者知道的进口阿替叫必兰，国产叫碧兰），开费用不要写必兰，就写阿提卡因或者口腔局麻。
2.阻滞建议用斯康，浸润一般用必兰，因为必兰效果更强。也有无肾的斯康，用于高血压等患者。张林同样推荐注射速度1ml/1min。安全剂量，张林说必兰（4%），斯康（带肾，一般浓度是2%）都是成人10kg体重对应1支，斯康禁用于4y以下儿童，无肾的3%高浓斯康成人限3支。无Ad的3%斯康儿童用量，3y以下禁用，3-6y用1.1-2.2mL，6-14y用1.6-3.3mL。其它禁忌如下：


3.麻醉也可参考 口腔颌面外科-蒿文嵩（金英杰） 、 微创拔牙-周宏志 。
4.麻醉的过敏，一般是其它成分导致的，比如Ad的稳定剂（亚硫酸氢钠），乳胶（进口必兰后面的垫片是乳胶，斯康杜尼不是）。

5.孕妇，必须麻醉时用利多；哺乳期，建议提前存奶，麻药24h后继续哺乳。
6.上前牙、前磨牙颊侧，建议长时间手术时打眶下。下颌即刻种植建议阻滞+浸润。
7.控制良好的高血压患者如果要做半个小时或者以上的麻醉，建议用中时长麻药，而且尽量无痛、减少内源Ad分泌。此时用Ad的最大剂量为0.04mg，相当于2支2%含肾斯康。

其它细节：
1.术前止痛消炎药，比如布洛芬。

2.术区消毒，漱口液（碘伏，洗必泰）含漱比棉签涂布的效果更好。周宏志也提到过这点。
3.建议上颌浸润或阻滞，下颌建议阻滞+浸润。张林不推荐下颌牙周膜浸润，因为要用必兰、麻醉时长短，而且阻滞可以保证患者在诊所观察的半小时不痛。笔者则临床常规斯康打牙周膜，最极限的一次一共打0.2ml拔下8常规牙。看个人选择。
4.千万不要敲击，容易造成骨折、牙根碎片掉入颌面间隙等并发症。笔者知道的可能在2015年左右还有人敲击拔牙。
5.缝合时不要太紧，留下引流通道（其实想完全缝紧还是有点难度），或者用橡皮片引流。
6.拔牙术后用药3-5d。简单拔牙术后用阿莫西林，复杂拔牙建议阿莫西林+奥硝唑+止痛药（布洛芬或双氯芬酸钠）。如果用地塞米松（免疫抑制，减少肿胀），一定配合抗生素。

第二章 智齿拔除指征、切口设计

一、智齿拔除指征

1.已观察到的牙胚增生、囊性病变。

2.反复发作的智齿冠周炎。
3.严重的龋坏或者牙髓根尖周病变。
4.导致了7号牙牙根吸收、牙周缺损，或者龋坏。

5.导致了合创伤。这一点尤其以伸长的下颌智齿为甚，会干扰前伸。

二、切口设计

1.建议用12号弯刀，方便切远中、切龈沟；切时绷紧该处黏膜，用力切下直达骨面。
2.远中切口尽量偏颊，因为骨的走势与牙的走势不一样，沿牙的走行做切口容易切到舌侧神经血管。

翻瓣设计：
笔者建议从远中往近中切，因为从近中往远中切时刀片对着其它黏膜、容易伤到（包括切开引流也是）。
下图来自网络。但是张林不建议做垂直切口，以微创、避免肿胀；周宏志则建议做b类Szmyd瓣，万一不够还能向近中延伸。

1.单纯磨牙后切口
不需要颊侧翻瓣，用于少量软组织阻力患牙。


2.后部延长切口
偏颊侧延长切开后部，配合颊侧松弛切口，适用于低位阻生、大范围翻瓣。

3.龈沟延长切口
（1）小龈沟切口，把远中切口延长到7的近颊轴面角。对于大多数病例，小龈沟切口已经足够。


（2）大龈沟切口，又称封套瓣（封套瓣就是不做垂直松弛切口），龈沟切口延伸到6近颊。术后肿胀更明显。注意用剥离器时先剥龈乳头附近。


4.松弛切口
张林不建议做垂直松弛切口。
5.翻瓣

翻瓣以视野清晰+微创为主。翻起全厚瓣，然后去骨（裂钻或超声骨刀），暴露患牙的最大周径。

三、去骨及分牙

1.为了微创，应该尽量分牙而少去骨。
2.如果去骨增隙，需要超过智齿的釉牙骨质界2mm。

3.可以根据牙体形态找牙根，比如下智齿可以沿着近颊沟分根。
4.分牙时，应该从外形高点切割，分割牙体的2/3，但是留一点以防损伤舌侧神经血管等，然后牙挺撬断。
5.水平阻生分牙的最好方式应该如下b，但是实际因为开口度的限制、一般都是分成a，但是近中牙体可能无法取出（下宽上窄）。笔者倒觉得分成a更好一些，牙根形状符合脱位方向。另外，笔者附近的医生也有建议斜分，从患牙的近颊切到远舌，这样在近颊可以保留更多的支点位置，张林也提到类似的理念-沿外形高点，即沿合轴线角切割。如果想分成b，感觉普通手机更好一点，不知道有没有向后喷气的正常角度手机。

6.分牙后无法取出近中牙体，可以进一步T型分牙，将近中部分分成小块取出。T型分牙要注意从一开始的切割槽进钻针继续垂直于先前的切割槽磨，而不要从牙的周径往中心磨。张林建议先从T型切割槽下挺、以颊侧牙体为支点挺出舌侧牙体，因为舌侧都是软组织、阻力不大，而且翻瓣在颊侧、不容易使牙体掉入颌面间隙。下图蓝线为T型分牙切割线。

7.近中分牙后先别挺牙根，而应先用刮匙检查近中牙体是否全部取出。
8.如果牙根无法取出，可以进一步分根。
9.另外，如果阻生智齿有囊肿、肉芽等，或者分牙后，才需要刮除+盐水冲洗；如果出血较少时冲洗反而更易导致干槽症。刮除时也要避免伤及神经。
10.断根在3mm以内，不易取出（靠近神经，或者容易突破舌侧骨板等），可以不取；如果能直视，也可以尝试球钻磨除，但是风险较大。一般的断根可以尝试增隙拔除，先在近远颊舌找一两个安全的位置增隙，然后尝试挺出：


如果牙周膜有粘连，可以尝试分根：


或者直视下球钻磨除：

11.对于上磨牙，可以尝试去冠分根，直接将牙冠去掉再分根。笔者有牙槽外科的同学，拔智齿全部用这种方式。这样的话能直视看到分根的位置，更安全。笔者就曾经在拔上磨牙时不去冠直接分根，结果伤及邻牙。

四、缝合

缝合可以看 口腔缝合与打结的一般实践 ，笔者自认为总结的很全面。
1.张林建议用4-0、3/8针、18mm倒三角针，1w拆线。
2.舌侧进针，颊侧出针。这样避免伤及舌头，但是如果缝交叉褥式，笔者建议近颊进针，这样结打在近颊；如果缝连续锁边，建议第一针近舌进针。
3.不建议缝合太严密，而应留出引流通道（距离7远中至少留下5mm）。如果出血较多、必须严密缝合止血，应第二天止血后拆除1针，NS冲洗、帮助引流。

第三章 麻醉、智齿阻生分类

麻醉也可参考 口腔麻醉的方法与要点 。

一、下牙槽神经阻滞麻醉

下颌骨根据下颌孔分为4个象限，需要将麻药打在2象限。

张林推荐的方法是：用大拇指摸下颌升支前缘，往后一点摸下颌神经沟、颞肌嵴，然后摸回到下颌神经沟，贴着大拇指进针。如果患者下颌升支宽，进针角度偏对侧口角一些；否则偏前一点。



颌面外科书上的标准方法参考 口腔麻醉的方法与要点 。

二、智齿阻生分类

1.根据长轴在近远中的偏向，分为近中、远中、垂直、水平阻生。

2.根据与7号牙的相对高度，分为高位、低位、中位。对于下颌智齿，如果最高点达到下颌合平面甚至超出，称为高位；在邻7号牙的合面与釉牙骨质界之间，为中位；否则称为低位。对于上颌智齿则相反，如果上颌智齿达到上颌合平面或者更低的位置，称为低位。

三、下颌垂直阻生

下颌垂直阻生一般比较简单，但如果伴有骨粘连就要小心。
1.若下8远中无骨阻力，则无需分冠。
2.中位、高位无需一开始就颊侧增隙。
3.根阻力大的，可以用太极法（牙挺或者牙钳维持在能活动的最大位置10s-1min，然后不断重复、使动度逐渐增大。周宏志也提到过类似的概念，蠕变效应），或者颊侧增隙、分根。

下挺时，插入8的近颊牙周膜，将8往远中推。张林建议牙挺的合方往远中、根方往近中，这样才是推；如果合方往近中、根方往远中则是撬，应该在牙齿比较松动时才尝试用撬的方式，他给出的解释是怕把牙根撬断，笔者则感觉都可以。另外可以手指摸着7、8感受动度，同时也是保护牙挺不要往舌侧戳。

如果没有用钻针分牙，也没有囊肿、发炎，无需搔刮、冲洗，直接放止血海绵缝合即可，这里用Coltene康特的胶质银。注意尽量维持止血海绵的疏松状态，有利于止血。

有些下颌垂直阻生智齿的远中被下颌升支包埋，也就是有骨阻力，此时分冠即可，尽量不要去骨；高位、中位也可以先尝试不切开，有必要的话可以在8远中切小口。

四、下颌近中中位阻生

同样，钻针最好能指向7根尖进行b类分牙、取下近中牙体，否则需要再加T型分牙。步骤一样：
1.翻瓣（评估有无必要），一般翻个小瓣即可，近中延伸到7远颊轴面角。
2.颊侧去骨增隙（评估有无必要），一般需要沿8颊侧牙体钟摆式运动、磨到釉牙骨质界下2mm。如果能分牙尽量不要去骨。
3.T型分牙，取出近中牙体；或者分根。张林判断的依据是7、8长轴，如果8与7长轴夹角<45°、8更偏直立，那么倾向于分根；否则倾向于先取近中牙体。
4.拔远中剩余牙根时使用牙挺两步法，先把余根从远中往近中推，松动后牙挺放在颊侧撬出。如果去近中牙体后仍无法脱位，进一步分根。

五、远中阻生

较为少见，2-5%。拔除的难点在于：
1.7、8之间牙槽间隔缺失，不易楔入牙挺。建议先用足够细的牙挺，再换常规牙挺。
2.脱位阻力来自远中骨壁阻挡。

六、低位水平阻生

1.去骨时，建议从近中往远中去骨。智齿近中上方的骨壁一般比远中薄，且牙冠呈白色、与牙槽骨区别更大。
2.尤其注意下牙槽神经管。可以CT测量一下，磨的时候注意工作刃没入深度。多数牙根是轻轻靠在神经管，拔牙后看到神经管上还有一层白线，就是安全的；若神经管受牙根压迫出现凹陷，或者牙周膜不明显、有粘连，就比较危险。
3.最理想的肯定还是b类分牙，但是一般做不到。可以两次分牙，先把中间段取出，再取近中牙冠。

第四章 阻生智齿一般拔除步骤

1.显露牙冠
目的是暴露牙冠最大周径。
（1）可以切开翻瓣、去除软组织阻力。
（2）也可以去骨，深度要求超过智齿釉牙骨质界1-2mm。
2.切割牙冠
（1）在分割牙冠前可以先尝试挺松，尽量增加牙根的松动度，万一断了也好掏。
（2）根据阻生特点设计分割方式。一般需要沿外形高点切开，切割深度达到2/3即可，舌侧保留几mm牙体。
（3）测量车针工作刃。一般7mm的刃没入牙冠时深度就够了。
3.挺出牙根
（1）下挺之前，先刮一下看分割下来的牙冠有无残留。
（2）如果3次挺不出，果断再做T型分割，或者分根。

第五章 上颌智齿

一、上颌已萌出智齿

1.使用掌握法，4-5mm宽挺。
2.小张口，近颊下挺、向远中和颊侧挺出。
3.用力轻柔一些，避免断根，就算断了也松了。

二、上颌阻生智齿

1.封套瓣或三角瓣。


2.一般偏颊，因为上颌牙都是颊侧骨壁比腭侧薄（除了上6颧牙槽嵴）。
3.一样的近颊下挺、向远中和颊侧挺出。

4.特别注意上颌窦底，在下钻时不要磨穿，不要把牙捅到上颌窦里。如果离上颌窦近+下挺感觉阻力大，应该进一步分牙、颊侧去骨。建议先取牙根，再取牙冠。另外，上颌窦底很薄的，即使没有穿通，也要当作穿通处理，胶原+严密缝合，不要擤鼻涕、喷嚏、吮吸。


5.建议用一把下图的弯挺，可以从腭侧往颊侧挺。从多个位点下挺，近颊偏根方、近颊偏冠方等等。

第六章 微创拔牙及位点保存

一、微创拔牙

1.对于纵裂牙，直接用牙挺牙钳拔除，不分根。
2.如要分根，建议先将牙冠去除，再分根。笔者曾经下钻时伤到邻牙，视野不清楚，去掉牙冠后视野好很多。
3.断面位于龈下，可先分离牙周膜，再从近颊牙槽间隔下挺。尤其是牙周膜刀，应该用执笔法轻柔楔入，不要滑挺。
4.根尖周、牙周病变一定刮净，或者球钻磨除，但是也不要伤及上颌窦、下牙槽神经。
5.如果后续种植，不要捏颊舌侧骨壁复位，这样会使牙槽嵴嵴顶高度降低。除非患者明确做活动牙。另外，最好近远中向分牙，避免伤及唇颊侧骨壁。

二、埋伏牙拔除

牙冠偏哪一侧，就从那里入路。拔完拍CT，看拔干净没有。

三、位点保存

也可以参考 种植早鸟营-张林 。
1.若四周骨壁完整，颊舌侧骨壁>2mm，则位点保存效果不错。
2.若远中是上颌结节，或者智齿，另外三骨壁完整、颊舌侧骨壁>2mm，也能保证较为充足的血供。
3.颊舌侧骨壁<2mm，或者远中没有充足血供，则该处骨粉会有吸收，需要种植时再次植骨。
另外，张林建议位点保存还是尽量牛骨+自体骨或者牛骨+同种异体骨（2019年他推荐同种异体骨，2022年变了）。比如牙槽间隔还存在，可以碾成骨粉再混合牛骨填充。

第七章 拔牙并发症及急救

一、并发症

1.出血
分为软组织出血和骨内出血。
（1）软组织出血可能是切断小动脉导致，可尝试拉钩压迫、电刀、缝扎止血。另外注意磨牙后管，少数人在8智齿远中有一变异小动脉。
（2）骨内出血，伤到骨内小血管，或者下颌神经管。有把握几分钟拔除患牙则压迫止血继续操作，否则建议择期操作。

2.牙体掉入颌面间隙或上颌窦
不要暴力操作，用牙挺或者刮匙、牙龈分离器轻柔操作，或者磨除，如果断根<3mm也可以不拔。
（1）进入颌面间隙，可以拍CT定位，用指头顶住牙根，刮匙尝试掏出。
（2）进入上颌窦，应立即用强吸尝试吸出，不行的话再拍CT，从上颌窦外提入路取出，术后处理同外提，呋喃西林麻黄素滴鼻液（减轻黏膜水肿）5-7d。

3.神经损伤
下牙槽神经或舌神经损伤，立即复诊，用棉签轻抚、针刺等确认损伤程度，完全没感觉还是感觉迟钝。可以服神经营养药物：
（1）甲钴胺片2w。
（2）复合VB，1m。
（3）强的松片，前四天每天3次、每次10mg，后三天每天3次、每次5mg。
轻度损伤在1-2m恢复，中度6m左右，重度损伤很难恢复。

4.上颌窦穿孔
用大量PRF、明胶、胶原等填塞，无张力严密缝合，2w拆线。术后避免擤鼻涕、喷嚏、吮吸，同样呋喃西林麻黄素滴鼻液（减轻黏膜水肿）5-7d。
包括一些拔牙后上颌窦底很薄的，也要如上处理、谨防后期穿孔。

5.干槽症
术后3-4d突然疼痛加剧，分为腐败型、非腐败型。
（1）腐败型见拔牙窝空虚或大量残渣，伴腐臭味。
建议局麻下NS冲洗，刮匙清理+双氧水擦拭拔牙窝，若没有出血可打滋养孔。出血后填胶原蛋白严密缝合，或者填碘仿纱条1w后取出。刮除后会有点痛，不要又叫回来一直刮。
（2）非腐败型，空虚或者少量残渣，无腐臭味。
建议NS冲洗，少量丁香油蘸明胶或胶原蛋白填塞，小创口不缝、大创口缝。

周宏志则不建议刮，也不建议用丁香油、碘仿纱条，见 微创拔牙-周宏志 。
以止痛为要点，等待自然愈合。可以局部用一些专用于干槽症的药物敷塞，或者0.12%氯己定漱口或冲洗（杀菌的都可以，稀释2倍的碘伏等），服用芬必得等。一般是服芬必得+0.12%氯己定冲洗+敷派力奥（盐酸米诺环素）。
错误的处理方法包括：
（1）刮净、出血，会加重疼痛。（2）碘仿纱条填塞，无法愈合。（3）局部用丁香油，止痛好但愈合慢。（4）长时间用抗生素。

6.面部肿胀淤青
软组织水肿或淤血。冰敷+热敷。如果是缝合太严密导致的，可以拆掉一针缝线。
复诊时鉴别颌面间隙感染，通过皮温、波动感、凹陷性水肿等。

7.术后张口受限
炎症累及咀嚼肌，会逐渐消退。也是鉴别颌面间隙感染。

8.术后注意事项
（1）咬半小时纱球，医生检查无渗血方可离开。口水要吞不要吐。
（2）2-3h麻药失效后进食，最近几天不要吃太烫太辣的刺激性食物。
（3）24h内不要刷牙漱口。
（4）1w内冷水刷牙，不要刷伤口。
（5）48h内冷敷减少出血（冷敷5min放下来5min，不要一直冷敷导致冻伤），48h后热敷活血化瘀。
（6）术后3-5d吃阿莫西林+止痛药（布洛芬等），复杂拔牙加奥硝唑。
（7）7d拆线。

二、过敏性休克急救

评估气道、呼吸、循环、功能障碍。如果是输液过敏，不要拔针，以免后续输液扎不到血管。

确诊严重过敏，第一时间注射Ad。
最佳方式是大腿中外侧肌注（不要皮下注射，6-15min才能起效），1:1000的肾上注射液（1mg装），按体重换算：成人0.01mg/kg，最多0.5mg。可以重复用，但至少间隔5min。

细节

1.在嘴角垫湿纱布，防止口角损伤。

2.T型分牙要注意从一开始的切割槽进钻针继续垂直于先前的切割槽磨，而不要从牙的周径往中心磨。

3.下颌智齿近颊沟是分根的标志，从此处向下磨一般可以分开近远中根。

4.某些情况下，在牙根还是整体时可以尝试牙钳、牙挺松动，增加牙根的松动度，万一断了也好掏，而不要一开始就直接分根。

5.牙挺需要插入牙周膜，多用楔力。

6.翻瓣仅限于角化龈时，术后肿胀不明显；波及膜龈联合时术后更易肿胀。

7.同样的器械、方法，超过3次没效果就果断换，比如更换挺的位置，果断分牙分根、增隙。

8.分冠时沿外形高点切割，即合轴线角。

9.近中或远中阻生，分冠后采取2步法挺出：近中阻生牙先把余根从远中往近中推（远中阻生则向近中推），松动后牙挺放在颊侧撬出。

10.PRF黄色是胶原纤维蛋白，红色是红细胞，二者交界处生长因子浓度最高，所以要从红色部分剪断。

11.翻瓣缝合的病人，建议缝合后用手指压一下，把气泡、淤血挤出。

12.下智齿判断远中有无骨阻力，可用刮匙等探索远中。这主要用于翻小瓣、没有CT的情况下。

总结

张林早期作品，后续的其它课程更完善一些。